肺炎病例分析-臨床醫(yī)師實踐技能

[病例摘要] 

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天 

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。 

體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。 

化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-） 

[分析] 

一、診斷及診斷依據(jù)（8分） 

（一）診斷 

左側肺炎（肺炎球菌性可能性大） 

（二）診斷依據(jù) 

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高 

二、鑒別診斷（5分） 

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 

2.急性肺膿腫 

3.肺癌 

三、進一步檢查（4分） 

1.X線胸片 

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 

四、治療原則（3分） 

1.抗感染：抗生素 

2.對癥治療 

3.急性一氧化碳中毒病例分析