2013臨床醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)：腸梗阻有哪些表現(xiàn)及如何診斷

    癥狀和體征典型的腸梗阻是不難診斷的，但缺乏典型表現(xiàn)者診斷較困難。X線腹部透視或攝片檢查對證實臨床診斷，確定腸梗阻的部位很有幫助。正常人腹部X線平片上只能在胃和結(jié)腸內(nèi)見到少量氣體。如小腸內(nèi)有氣體和液平面，表明腸內(nèi)容物通過障礙，提示腸梗阻的存在。急性小腸梗阻通常要經(jīng)過6小時，腸內(nèi)才會積聚足夠的液體和氣體，形成明顯的液平面，經(jīng)過12小時，腸擴張的程度肯定達到診斷水平。結(jié)腸梗阻發(fā)展到X線征象出現(xiàn)的時間就更長。充氣的小腸特別是空腸可從橫繞腸管的環(huán)狀襞加以辨認(rèn)，并可與具有結(jié)腸袋影的結(jié)腸相區(qū)別。此外，典型的小腸腸型多在腹中央部分，而結(jié)腸影在腹周圍或在盆腔。根據(jù)患者體力情況，可采用立或臥式，從正位或側(cè)位攝片，必要時進行系列攝片。 

　　腸梗阻的診斷確定后，應(yīng)進一步鑒別梗阻的類型。因于治療及預(yù)后方面差異相大，如機械性腸梗阻多需手術(shù)解除、動力性腸梗阻則可用保守療法治愈。絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進行手術(shù)，而單純性機械性腸梗阻可先試行保守治療。應(yīng)鑒別之點如下： 

　?。ㄒ唬╄b別機械性腸梗阻和動力性腸梗阻首先要從病史上分析有無機械梗阻因素。

　　動力性腸梗阻包括常見的麻痹性和少見的痙攣性腸梗阻。機械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進和非對稱性腹脹；而麻痹性腸梗阻的特征為無絞痛、腸鳴音消失和全腹均勻膨脹；痙攣性腸梗阻可有劇烈腹痛突然發(fā)作和消失，間歇期不規(guī)則，腸鳴音減弱而不消失，但無腹脹。X線腹部平片有助于三者的鑒別：機械性梗阻的腸脹氣局限于梗阻部位以上的腸段；麻痹性梗阻時，全部胃、小腸和結(jié)腸均有脹氣，程度大致相同；痙攣性梗阻時，腸無明顯脹氣和擴張。每隔5分鐘拍攝正、側(cè)位腹部平片以觀察小腸有無運動，?？设b別機械性與麻痹性腸梗阻。 

　　（二）鑒別單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻 

　　絞窄性腸梗阻可發(fā)生于單純性機械性腸梗阻的基礎(chǔ)上，單純性腸梗阻因治療不善而轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻的占15～43%。一般認(rèn)為出現(xiàn)下列征象應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻： 

　　1.急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛，疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部提示腸系膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。 

　　2.腹部有壓痛，反跳痛和腹肌強直，腹脹與腸鳴音亢進則不明顯。 

　　3.嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。 

　　4.全身情況急劇惡化，毒血癥表現(xiàn)明顯，可出現(xiàn)休克。 

　　5.X線平片檢查可見梗阻部位以上腸段擴張并克滿液體，狀若腫瘤或呈“C”形面被稱為“咖啡豆征”，在擴張的腸管間?？梢娪懈顾?。 

　　（三）鑒別小腸梗阻和結(jié)腸梗阻高位小腸梗阻嘔吐頻繁而腹脹較輕，低位小腸梗阻則反之。結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但X線腹部平片檢查則可區(qū)別。小腸梗阻是充氣之腸袢遍及全腹，液平較多，而結(jié)腸則不顯示。若為結(jié)腸梗阻則在腹部周圍可見擴張的結(jié)腸和袋形，小腸內(nèi)積氣則不明顯。 

　　（四）鑒別完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻完全性腸梗阻多為急性發(fā)作而且癥狀明顯，不完全性腸梗阻則多為慢性梗阻、癥狀不明顯，往往為間隙性發(fā)作。X線平片檢查完全性腸梗阻者腸袢充氣擴張明顯，不完全性腸梗阻則否。 

　　（五）腸梗阻病因的鑒別診斷判斷病因可從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面的分析著手。例如以往有過腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的病史，應(yīng)考慮腸粘連或粘連帶所致的梗阻；如患者有肺結(jié)核，應(yīng)想到腸結(jié)核或腹膜結(jié)核引起腸梗阻的可能。遇風(fēng)濕性心瓣膜病伴心房纖顫、動脈粥樣硬化或閉塞性動脈內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)考慮腸系膜動脈栓塞；而門靜脈高壓和門靜脈炎可致門靜脈栓塞。這些動靜脈血流受阻是血管性腸梗阻的常見原因。在兒童中，蛔蟲引起腸堵塞偶可見到；3歲以下嬰幼兒中原發(fā)性腸套疊多見；青、中年患者的常見病因是腸粘連、嵌頓性外疝和腸扭轉(zhuǎn)；老年人的常見病因是結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞塊堵塞，而結(jié)腸梗阻病例的90%為癌性梗阻。成人中腸套疊少見，多繼發(fā)于Meckel憩室炎、腸息肉和腫瘤。在腹部檢查時，要特別注意腹部手術(shù)切口疤痕和隱蔽的外疝。 

　　麻痹性腸梗阻在內(nèi)、外科臨床中都較常見，腹部外科大手術(shù)和腹腔感染是常見的原因，其它如全身性膿毒血癥、嚴(yán)重肺炎、藥物中毒、低鉀血癥、腹膜后出血、腸出血、輸尿管絞痛等均可引起麻痹性腸梗阻，仔細(xì)的病史分析和全面檢查對診斷十分重要。 

　　腸梗阻的病因不同，表現(xiàn)各異。預(yù)后也大相徑庭，故對腸梗阻應(yīng)作出較為明確的分類。