2013臨床醫(yī)師實踐技能考試經(jīng)典病例分析(11)

  　病例分析21 

　　[病例摘要]男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

　　患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

　　查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化驗：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征

　　3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

　　2.結(jié)核性腦膜炎

　　3.病毒性腦膜炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

　　2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片

　　3.胸片除外肺炎和結(jié)核

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

　　2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥