2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病歷分析：控制急性支氣管哮喘發(fā)作方法

     哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。 

    （一）擬腎上腺素藥物 

     β腎上腺素能受體興奮劑有極強(qiáng)的支氣管舒張作用。該類藥物主要通過興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。后一種作用較色苷酸二鈉強(qiáng)。對(duì)IAR療效顯著，而對(duì)LAR無效。久用或用量過大，副作用嚴(yán)重，主張與皮質(zhì)激素類合用。 

此類藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等對(duì)α、β1和β2受體有多種效應(yīng)，目前已逐漸被β2受體興奮劑所代替。常用的β2受體興奮劑有沙丁胺醇，每次2-4mg,每日3次；或氣溶膠、霧化溶液和干松劑吸入，每次0.1-0.2mg,每日2-3次；特布他林，2.5mg,口服2-3次，氯丙那林每次2.5-5.0mg,口服3次，或噴霧吸入，每次0.1-0.2mg;奧西那林每次10-20mg,口服3次，皮下或肌注，每次0.5-1.0mg,也可氣霧吸入；丙卡特羅等。這些藥物可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，緩解癥狀迅速，可持續(xù)3-6h；久用可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應(yīng)性加重，可能是近些年來哮喘死亡率增加的原因之一。此外少數(shù)病人可有頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用，停藥或堅(jiān)持一段時(shí)間用藥后可消失；也有耐藥性產(chǎn)生，停藥1-2周后可恢復(fù)敏感性。近年來長(zhǎng)效β2興奮劑問世，如volmax、broxaterol口服，formaterol、salmoterol吸入，這些制劑效力可維持12h以上，對(duì)夜間發(fā)作者較為適用，且不引起B(yǎng)HR的加重，同時(shí)可抑制組胺等的釋放，故有一定的抗炎作用。 

    （二）茶堿（黃嘌呤）類藥物 

     傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過抑制磷酸二脂酶（PDE），減少cAMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機(jī)制進(jìn)行解釋。研究表明，茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康的或疲勞的膈對(duì)低刺激的收縮力。不僅以IAP有效對(duì)LAR保護(hù)作用更強(qiáng)。茶堿的臨床療效與血藥濃度有關(guān)，最佳治療血漿茶堿濃度為10-20mg/L,但當(dāng)大于25mg/L時(shí)即可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全或合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁時(shí)可延長(zhǎng)茶堿的半衰期，故應(yīng)提供監(jiān)測(cè)血漿或唾液茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整茶堿的用量。若不能作血藥濃度監(jiān)測(cè)，用藥前要了解最近有無應(yīng)用茶堿類的藥物史。氨茶堿臨床常用口服量為0.1g,每日3次，多數(shù)人達(dá)不到有效血漿濃度。0.25g加于10%葡萄糖20-40ml靜脈緩慢注射，如果過快或濃度過大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每日總量一般不超過0.75g為宜。口服茶堿緩釋片或氨茶堿控釋片的血漿茶堿半衰期為12h左右，可延長(zhǎng)藥效時(shí)間，每12h服藥一片常能維持理想的血藥濃度。