臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：痢疾的診斷和鑒別診斷

　　在流行季節(jié)有痢疾接觸史或有不潔飲食史，出現(xiàn)發(fā)熱、黏胨膿血便、里急后重等癥狀，應(yīng)考慮本病。在夏秋季節(jié)，有突發(fā)高熱、驚厥、面色蒼白、四肢末梢發(fā)冷、脈細(xì)數(shù)者應(yīng)考慮中毒型菌痢。本病有嘔吐、腹痛癥狀，但若病人出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、持久的劇烈腹痛，應(yīng)首先排除其他腸內(nèi)、外疾病，以防誤診。應(yīng)注意與下列各種疾病相鑒別：

　?、僦虏⌒源竽c桿菌性腸炎　多發(fā)于2歲以下兒童，5-8個(gè)月發(fā)病率較高。糞便內(nèi)可有黏液，有腥臭味，較為稀薄呈蛋花湯樣，大便次數(shù)較多，容易引起脫水、酸中毒。鏡檢可有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，通過糞便的細(xì)菌培養(yǎng)可以確診。

　　②沙門氏菌腸炎　常常以家庭或集體發(fā)作，嘔吐多見，大便黏液多于膿，常呈綠色膠凍狀。里急后重較為少見，糞便細(xì)菌培養(yǎng)可以確診。

　?、鄄《拘愿篂a　多見于2歲內(nèi)兒童。起病急，伴有上呼吸道感染癥狀，大便呈水樣或蛋花湯樣，可有少量黏液，無腥臭味。糞便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，做免疫電鏡檢查、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定及聚丙烯酞胺凝膠電泳檢測(cè)，以及病毒分離對(duì)診斷本病有幫助。

　　④阿米巴痢疾　南方多見，多發(fā)于年齡較大的兒童。起病較慢，大便次數(shù)較多，但無里急后重，大便有血和黏液，呈紫紅色果醬樣，新鮮大便黏液鏡檢可以找到阿米巴滋養(yǎng)體。

　?、蕹鲅孕∧c炎　發(fā)病急，有腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。大便呈血水便，晚期常常出現(xiàn)休克。糞便培養(yǎng)陰性，X線檢查有助于診斷本病。

　　⑥流行性乙型腦炎　其流行季節(jié)與中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏腸道癥狀時(shí)，二者相似。腦脊液檢查對(duì)于流行性乙型腦炎的診斷有幫助；而溫鹽水灌腸，以灌出物鏡檢或培養(yǎng)，可以明確中毒型痢疾的診斷。

　?、呋魜y與副霍亂　于流行季節(jié)來自疫區(qū)，有食用水產(chǎn)品史，出現(xiàn)急性嘔吐和腹瀉、水量多，呈淘米水樣，糞便的細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助診斷。

　?、嗄c結(jié)核　可以出現(xiàn)膿血便，與菌痢類似，但其發(fā)病緩慢，有結(jié)核病史、可有午后低熱及盜汗，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；糞便培養(yǎng)有助于診斷。