臨床醫(yī)師實踐技能病歷分析：貧血例題

  　病例摘要：女性，22歲，面色蒼白、乏力1年，加重半個月就診。 

　　1年來無明顯原因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，但能照常上班，曾到醫(yī)院檢查，有輕度貧血(具體不詳)，未予治療，近半個月來加重來診。發(fā)病以來進食、睡眠好，二便正常，尿色無改變，無便血和黑便，體重?zé)o變化。既往體健，無胃病和肝、腎疾病及痔瘡史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，未婚，月經(jīng)14歲初潮，量偏多，近兩年來更明顯，家族史中無類似患者。

　　查體：T 36.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，結(jié)膜和口唇蒼白，舌乳頭正常，甲狀腺不大，心肺無異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，雙下肢不腫，有匙狀指。

　　輔檢：Hb70g/L，RBC 3.1×1012/L，Ret O.012，MCV 68fl，MVH 24pg，MCHC29%，WBC 5.4×109/L，分類N 70%, L 26%，M 4%，Plt 250X109/L，尿常規(guī)(-)，尿隱血(-)，糞常規(guī)(-)，糞潛血(-)。

　　分析步驟：

　　1.初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：缺鐵性貧血(月經(jīng)過多所致)，月經(jīng)過多原因待查。

　　診斷依據(jù)是：

　　(1)病史：面色蒼白、乏力等貧血表現(xiàn)，有引起缺鐵的原因月經(jīng)量增多。

　　(2)查體：貧血貌，結(jié)膜和口唇蒼白。有匙狀指。

　　(3)化驗：呈小細胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞正常。

　　2.鑒別診斷

　　詳見缺鐵性貧血的鑒別。

　　3.進一步檢查和可能的檢查結(jié)果

　　(1)血涂片紅細胞形態(tài)：可見成熟紅細胞中心淡染區(qū)擴大。

　　(2)血清鐵、鐵蛋白和總鐵結(jié)合力：血清鐵和鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。

　　(3)骨髓檢查及骨髓鐵染色：骨髓增生正常，但有核紅細胞的胞質(zhì)少，成熟紅細胞中心明顯淡染，骨髓細胞內(nèi)外鐵均減少。

　　(4)婦科檢查：包括B超，必要時診刮，以明確月經(jīng)過多的原因。

　　4.治療方案

　　(1)鐵劑治療：首選下列一種鐵劑口服：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵(速力菲。待血紅蛋白正常后，再服藥3～6個月。

　　口服鐵劑有嚴重消化道反應(yīng)或消化道吸收障礙可選用右旋糖酐鐵，深部肌內(nèi)注射。

　　(2)病因治療。