2013臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：膽囊癌的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

  　原發(fā)性膽囊癌在整個(gè)腫瘤發(fā)病中，患病率較低，在消化道惡性腫瘤中占第5位，膽道系統(tǒng)腫瘤的首位。本病多見(jiàn)于50歲以上的女性，女與男之比為3：1。膽囊癌在中醫(yī)中無(wú)固定命名，一般根據(jù)其主癥，分屬于黃疸、脅痛、疤瘕、虛勞、痞塊等病證范疇。 

　　一、分型 

　　膽囊癌分為腺癌及鱗狀細(xì)胞癌兩型，其中前者約占71%--90%，后者不到10%。而腺癌又分為以下幾種： 

　　1.乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來(lái)，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類(lèi)似膽囊膿腫或積液。 

　　2.浸潤(rùn)型腺癌 較多見(jiàn)，約占腺癌的70%，可導(dǎo)致膽囊縮小，膽囊壁變硬且增厚。 

　　3.硬化型腺癌 可同時(shí)伴有膽道硬化，導(dǎo)致膽道任何部位發(fā)生梗阻。 

　　4.粘液型腺癌 腫瘤松軟，容易破潰導(dǎo)致膽囊穿孔。 

　　二、臨床分期 

　　(Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期，1976) 

　?、衿冢喊┙M織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。 

　?、蚱冢呵旨凹?。 

　　Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。 

　?、羝冢呵旨澳懩冶谌珜雍喜⒅?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。 

　?、跗冢褐苯忧旨案闻K或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 

　　三、TNM分期 

　　T1 ：腫瘤侵犯膽囊壁。 

　　T1a：腫瘤侵犯粘膜。 

　　T1b：腫瘤侵犯肌肉組織。 

　　T2：腫瘤侵犯肌層及周?chē)M織。 

　　T3：漿膜和(或)1個(gè)器官被累及(肝臟浸潤(rùn)≤2cm)。 

　　T4：2個(gè)或多個(gè)器官累及，或肝臟腫塊>2cm。 

　　N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 

　　N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 

　　M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 

　　M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 

　　四、轉(zhuǎn)移與播散 

　　膽囊癌發(fā)病生長(zhǎng)迅速，易早期擴(kuò)散，其轉(zhuǎn)移途徑有3種：淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)。有人通過(guò)手術(shù)發(fā)現(xiàn)在已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者中，約占25%-75%經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移;有半數(shù)以上癌種可直接浸潤(rùn)到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移順序依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁;約1/5(13%-19%)的病人是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。 

　　膽囊癌是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移和直接播散到肝。當(dāng)癌種廣泛生長(zhǎng)超過(guò)粘膜時(shí)，也可發(fā)生神經(jīng)周?chē)脱苻D(zhuǎn)移。 

　　膽囊癌腫可以向下擴(kuò)展并造成膽管梗阻。大約25%的膽囊癌可穿透播散到鄰近器官，包括胃、十二指腸、結(jié)腸和腹膜。血行的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟。膽囊癌的病人?？稍阪i骨上發(fā)現(xiàn)增大的Virchow結(jié)節(jié)。