2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：腹部腫塊

　　腹部腫塊常見(jiàn)病

　　1.闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊形成膿腫。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超檢查可協(xié)助診斷和定位。 

　　2.炎癥性腸病10-20%的克羅恩病病人可有腹部包塊，由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。固定的包塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。其診斷還需行結(jié)腸鏡結(jié)合活檢確定。 

　　3.腫瘤腹部腫瘤形成的包塊一般質(zhì)地硬，邊緣不規(guī)整，界限不清，活動(dòng)度差。結(jié)合其部位可初步確定其原發(fā)灶，但轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶則需要通過(guò)各種輔助檢查如纖維內(nèi)鏡、腹部CT、B超，腫瘤標(biāo)記物等的檢查來(lái)明確。必要的時(shí)候可行剖腹探查。 

　　4.結(jié)核腹部腫塊見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見(jiàn)于其他部位。腫塊多有增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。結(jié)合全身中毒表現(xiàn)、腹腔穿刺、X線有腸粘連征象等可幫助診斷。 

　　5.腸梗阻機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)波。壓痛的包塊質(zhì)軟，常為受絞窄的腸袢。蛔蟲(chóng)性腸梗阻，常在腹中部觸及條索狀團(tuán)塊。同時(shí)伴有腹痛、腹脹、停止排氣、嘔吐等特征性腸梗阻表現(xiàn)。 

　　6.膽囊炎急性膽囊炎患者可在右上腹觸到腫大而有觸痛的膽囊，Murphy‘s征陽(yáng)性。如大網(wǎng)膜包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時(shí)，則包塊界限不清，活動(dòng)度也受限。同時(shí)可有右上腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。結(jié)合B超可以診斷。 

　　腹部腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查

　?。?）三大常規(guī)：血常規(guī)中注意白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞的變化，是否存在貧血，糞便隱血試驗(yàn)可判斷是否有便血，尿液成分有助于腎臟疾病的診斷。 

　?。?）血沉，血生化，凝血機(jī)制，肝功能，腎功能有助于相應(yīng)疾病的診斷。 

　?。?）腫瘤標(biāo)記物測(cè)定：AFP-原發(fā)性肝癌的診斷；CEA-結(jié)腸癌的診斷和預(yù)后判斷；CA19-9-胰腺癌的診斷；hcG-子宮絨毛膜癌的診斷和預(yù)后；CA125-卵巢癌的判斷。 

　?。?）影像學(xué)檢查包括B超、腹部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、鋇餐、鋇灌腸、腹部血管造影、核素掃描等。根據(jù)需要進(jìn)行選擇。 

　　腹部腫塊的病史采集

　?。?）年齡與性別

　　嬰兒多考慮先天性疾病，如腎胚胎瘤或腸套疊；青少年多考慮蛔蟲(chóng)性腸梗阻或增生性腸結(jié)核；中老年要警惕惡性腫瘤；女性要考慮巨大卵巢囊腫等婦科疾病或妊娠。 

　?。?）腹部腫塊形成過(guò)程

　　發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，腫塊增長(zhǎng)快，多為惡性腫瘤；如果腫塊突然出現(xiàn)，大小變化不大，多為梗阻性或炎癥；腹部外傷后迅速出現(xiàn)的包塊，可能為血腫；腹塊時(shí)而增大，時(shí)而縮小且伴有疼痛者，常提示空腔臟器的間歇性、部分性梗阻。 

　?。?）伴隨癥狀 

　?、侔橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛，多為炎性包塊。 

　　②伴腹痛、便秘、嘔吐，可能為腸梗阻、慢性腸道肉芽腫或腫瘤。 

　?、郯橄荨⑹秤麥p退和發(fā)熱，可能為惡性腫瘤。 

　　④伴黃疸，提示肝膽或胰腺疾病。如為進(jìn)行性黃疸，平臥時(shí)腹痛加劇，可考慮胰腺癌。 

　?、莅槟蚵反碳ふ鳎紤]泌尿系腫瘤、腎盂積水。 

　?、薨橄莱鲅赡苡邢滥[瘤或炎性腸病。有粘液血便，應(yīng)考慮腸套疊或腫瘤。 

　?、甙殚]經(jīng)或陰道出血，應(yīng)除外妊娠、子宮肌瘤或附件疾病。 

　?、喟楦骨环e液，多見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、腹膜轉(zhuǎn)移癌、卵巢腫瘤等。 

　　（4）既往史和個(gè)人史

　　各類腹部臟器的既往疾病史；患者的飲食習(xí)慣和食譜，長(zhǎng)期進(jìn)食燒烤、發(fā)霉及低纖維的食品，易患消化道腫瘤；長(zhǎng)期飲酒易發(fā)生肝、胰病變；如有癌癥家族史，應(yīng)引起注意。 

　　腹部腫塊的定位

　　按照解剖將腹部腫塊分為腹壁、腹腔和腹膜三個(gè)部位。根據(jù)解剖關(guān)系各有不同特點(diǎn)。 

　?。?）腹壁腫塊相對(duì)少見(jiàn)，多屬良性病變?？梢宰尰颊唠p下肢伸直并抬頭，因腹直肌和腹內(nèi)外斜肌收縮，使得腫塊明顯突出明顯。常見(jiàn)的有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。 

　?。?）腹腔腫塊為最常見(jiàn)、最難診斷的一種?？砂l(fā)生在腹部的各種器官，包括惡性病變、一般和特殊感染性病變等。并可出現(xiàn)梗阻、黃疸、出血、腹水等表現(xiàn)。查體時(shí)讓患者膝胸位，此時(shí)腫塊下垂，觸診較清楚。 

　?。?）腹膜后腫塊臨床常見(jiàn)，多為惡性病變。早、中期多無(wú)臨床癥狀。其特點(diǎn)為：固定、觸診深，較困難。