2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能輔導：近端腎小管性酸中毒

　　近端腎小管性酸中毒的病因：

　　1.原發(fā)性病因不明，一般認為與遺傳有關。僅表現(xiàn)為HCO3-再吸收障礙，不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。

　　（1）散發(fā)性嬰兒為暫時性。

　?。?）遺傳性為持續(xù)性，呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。

　　2.繼發(fā)性常繼發(fā)于全身性疾病，可伴多種腎小管功能異常，以范可尼（Fanconi）綜合征最為多見。

　?。?）伴其他遺傳?。喊橛衅渌四I小管功能障礙的遺傳性疾病，如特發(fā)性范可尼綜合征、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合征（Lowe綜合征）、遺傳性果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、糖原貯積病、線粒體肌病、異染性腦白質營養(yǎng)不良等。

　?。?）藥物和毒素腎損害：如碳酸酐酶抑制物、過期四環(huán)素、甲基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬（鈣、鉛、銅、汞）中毒等。

　?。?）其他：如亞急性壞死性腦脊髓?。↙eigh綜合征）、法洛四聯(lián)癥、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、慢性活動性肝炎、復發(fā)性腎結石、腎髓質囊性病、Wilson病等。

　　近端腎小管性酸中毒的發(fā)病機制：

　　在正常情況下，腎小球濾過的HCO3-99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓襻，8%在遠端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管細胞分泌H+的功能密切相關。在小管中H+-Na+交換，Na+被重吸收入細胞內與HCO3-結合成NaHCO3，再進入血液中，為身體保留了堿儲備。依賴Na+-K+-ATP酶泵的活性，近端小管重吸收腎小球濾液中大部分的鈉，Cl-和水隨Na+被動重吸收。另外，近端小管主動重吸收全部K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。

　　PRTA為近端腎小管重吸收HCO3-不足，HCO-腎閾降低，正常人為25～26mmol/L，嬰兒為22mmol/L，而PRTA時為18～20mmol/L.當患者血漿HCO3-濃度正常時，即有15%以上的HCO3-排至尿中（正常人僅為1%）。即使在輕度酸中毒時，若患者血漿中HCO3-濃度仍高于腎閾，則HCO3-仍排至尿中。只有嚴重酸中毒時，患者可排出酸性尿。

　　由于近端腎小管對HCO3-重吸收減少，使Na+-H+交換減少，Na+從尿中大量丟失，引起低鈉、脫水。失Na+導致繼發(fā)性醛固酮增多，使Na+、Cl-潴留。加之由于HCO3-丟失增多，為維持陰離子平衡，而保留Cl-，因而出現(xiàn)高氯血癥。在醛固酮作用下，以Na+-K+交換而保留Na+，可引起低鉀血癥，長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的分泌或應答而引起生長發(fā)育障礙。導致近端腎小管重吸收HCO3-障礙的原因尚不清楚，可能是由于腎小管功能發(fā)育不成熟。在繼發(fā)性病因中，大都是由于內生代謝產(chǎn)物或外來物質損壞近端小管上皮引起。