上尿路結(jié)石的治療-2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)
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上尿路結(jié)石的治療
未引起癥狀、阻塞或感染的小結(jié)石通常不需治療。大量飲水增加尿量，有助于沖洗出某些小結(jié)石；一旦結(jié)石排出，則不需其他緊急處理。麻醉性鎮(zhèn)痛劑可緩解腎絞痛。通常情況下，直徑小于1。5cm或更小的腎盂或輸尿管上段的結(jié)石可用超聲波碎裂(體外震波碎石術(shù))，繼之結(jié)石碎片隨尿排出。有時(shí)可經(jīng)皮膚切口去除結(jié)石(經(jīng)皮腎石切除術(shù))，然后輔以超聲波治療。輸尿管下段的小結(jié)石可用內(nèi)窺鏡(一種小型柔軟的內(nèi)腔鏡)插入尿道，經(jīng)膀胱去除。
尿酸結(jié)石有時(shí)可通過(guò)堿化尿液(如口服枸櫞酸鉀)而被逐漸溶解，但其他類(lèi)型的結(jié)石，這種方法無(wú)效。非常罕見(jiàn)引起阻塞的較大結(jié)石需手術(shù)去除。
西醫(yī)藥治療
(1)跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運(yùn)動(dòng)，利用動(dòng)力促進(jìn)結(jié)石下行排出。
(2)溶石療法：包括口服、注射和局部灌洗，適用于胱氨酸和尿酸結(jié)石。通過(guò)調(diào)節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石。
(3)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，適于腎盂內(nèi)結(jié)石。
(4)經(jīng)尿道、輸尿管鏡取石術(shù)。
(5)膀胱鏡碎石術(shù)。
(6)體外沖擊波碎石術(shù)。
(7)開(kāi)放性手術(shù)，如腎輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，甚至腎切除術(shù)等?
上尿路結(jié)石的治療是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)。
1.非手術(shù)治療
結(jié)石＜0.6cm，光滑，無(wú)梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。直徑＜0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。
飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)的濃度，控制結(jié)石生長(zhǎng)并有機(jī)械性沖洗作用，有利于結(jié)石排出。
飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食（如奶類(lèi)和巧克力等）和高草酸飲食（如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等），少食高糖、高動(dòng)物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物。
調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)：石的生長(zhǎng)。
控制感染：結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌選用有效的抗生素治療。
純尿酸結(jié)石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別瞟呤醇有較好的治療效果。
中西醫(yī)結(jié)合：中藥的針灸對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用，常用單味中藥有金錢(qián)草或車(chē)前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。
腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。
2.體外沖擊波治療（ESWL）
適用于腎、輸尿管上段＜2.5cm的結(jié)石，具有正常腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。結(jié)石過(guò)大常需分次碎石，間隔時(shí)間必須不少于1周。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染、血肌酐＞265/Lmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等應(yīng)列為碎石禁忌證?；蛞蜻^(guò)度肥胖不能聚焦、腎位置過(guò)高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛或不適，有時(shí)還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。
3.內(nèi)鏡治療
輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)和經(jīng)ESWL，治療后并發(fā)（石街）等患者，經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密，造成手術(shù)困難或失敗。并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。
經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于＞2.5cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙、對(duì)造影劑過(guò)敏、過(guò)于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)、或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周?chē)K器等。
腹腔鏡輸尿管取石術(shù)：適用于輸尿管結(jié)石＞2crn，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時(shí)需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管對(duì)胃腸道減壓，以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。
4.開(kāi)放手術(shù)
在上述治療失敗或元條件進(jìn)行上述治療方法時(shí)，可采用開(kāi)放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患l腎功能等可選用輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、腎盂或腎竇切開(kāi)取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。
雙側(cè)上尿路結(jié)石治療雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。
雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。
一側(cè)腎結(jié)石并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。
雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復(fù)腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。
雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過(guò)結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液；不能通過(guò)結(jié)石部位時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。
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