人才培養(yǎng)與現(xiàn)實嚴(yán)重脫節(jié) 全科醫(yī)生培訓(xùn)亟待改革
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我國近期將要出臺的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，力爭通過開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，完善和落實鼓勵全科醫(yī)生長期服務(wù)基層的政策，努力從體制機制上解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人才不足問題?！兑庖姟放c此前出臺的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》等一系列指導(dǎo)性文件相配套，標(biāo)志著我國的全科醫(yī)生建設(shè)將步入制度化軌道，并將對建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推進醫(yī)療改革，解決看病難問題起到關(guān)鍵性作用。
然而，目前我國全科醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量不盡人意，致使提供的服務(wù)尚不能滿足居民要求，人才匱乏和醫(yī)改的強烈需求形成巨大反差。
全科醫(yī)生提供全方位醫(yī)療服務(wù)
魏曉明碩士研究生畢業(yè)后，直接到北京市大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)起了全科醫(yī)生。記者見到她時，她正在給52歲的田益新看病。田益新患有糖尿病、哮喘、高血壓等多種慢性病，近日心率過快，但是魏曉明并沒有僅檢查心臟病和給藥，而是綜合考慮田益新整體的身體情況，開出了降脂藥和ARB降壓藥，緩解他的血壓、降低心律。
“全科醫(yī)生是從生理―心理―社會三個角度來看待人是否處于健康或疾病狀態(tài)，對病人的診療是以人為中心的綜合診斷與治療，選擇的療法是根據(jù)病人情況，給出藥物治療以外的如飲食控制、運動療法等相關(guān)手段?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系教授路孝琴告訴記者，“全科醫(yī)生是這種現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)診斷模式踐行者。”這種醫(yī)療服務(wù)模式與醫(yī)院中的?？崎T診服務(wù)有著明顯不同。
在我國，大醫(yī)院的醫(yī)療模式是以疾病為中心，以?？品?wù)為主，醫(yī)生通常只從自己所從事的?？平嵌龋瑢Σ∪诉M行癥狀的鑒別診斷。“例如，女病人因?qū)m外孕導(dǎo)致的腹痛到醫(yī)院就診，進消化科醫(yī)生會從消化系統(tǒng)進行檢查;到婦產(chǎn)科醫(yī)生才會從婦科病檢查。如果病人先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生用排查法會很快對真實病情做出判別，并將病人轉(zhuǎn)給相應(yīng)的?？漆t(yī)師，保證救治時間。”路孝琴解釋，這種疾病判斷上的差異，源于各個門類醫(yī)生所受到的教育和培訓(xùn)不同。醫(yī)院各專業(yè)科室里醫(yī)生受到的是各自專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生，接受的則是全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。
“守門人”六大職能定位
全科醫(yī)生，被認(rèn)為是居民健康的“守門人”，世界各國對全科醫(yī)生的職能定位大致相同，我國對全科醫(yī)生的職能定位在社區(qū)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)、健康教育和計劃生育6個內(nèi)容，目的是為居民提供方便、經(jīng)濟、有效、連續(xù)的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進行生命、健康與疾病全方位責(zé)任式的管理。
魏曉明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常工作，除了每天坐診之外，還長期跟蹤她的20多位病人，定期詢問他們的健康情況，為他們建立健康檔案，給予常規(guī)保健指導(dǎo)和建議，及時調(diào)整指導(dǎo)用藥，敦促他們體檢，幫助突發(fā)急病患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。在社區(qū)慢病管理的課題研究中，魏曉明所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)居民的健康狀況和危害因素進行了抽樣調(diào)查，根據(jù)數(shù)據(jù)分析出慢性病發(fā)病率以及不同年齡段比例?！拔覀兩鐓^(qū)高血壓所占比重達到了22%，癌癥病人比較多，而且頸椎病的比例也很高，這都是原來沒有想到的，也是我們今后在健康追蹤、實施管理和健康教育上的重點?！?/P>
“全科醫(yī)生在三到五年不等的住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，盡管與專科醫(yī)生一樣進行科室輪訓(xùn)，但按照我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的要求，全科醫(yī)生對臨床知識和技能把握得更加寬泛，具有處理社區(qū)居民常見的疾病、健康問題能力和適宜的轉(zhuǎn)診能力。其多學(xué)科的綜合判斷和指導(dǎo)能力卻是專科醫(yī)生所不及的。”衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心教授郭愛民介紹，當(dāng)全科醫(yī)生遇到國家規(guī)定的疑難雜病及大病患者需要到大醫(yī)院治療時，能夠準(zhǔn)確地進行有效轉(zhuǎn)診;病人從醫(yī)院回到社區(qū)后，他們還能夠繼續(xù)給予跟蹤治療，讓患者達到心理和生理的最佳恢復(fù)效果。從嚴(yán)格意義上講，全科醫(yī)生的培養(yǎng)是在塑造“精品”。
“團隊化”管理受益千家萬戶
“慢性病管理是團隊化的工作，我所管轄的病人，若出現(xiàn)了糖尿病、冠心病、心腦血管疾病等慢性病，我就會組織團隊里的康復(fù)醫(yī)生或其他全科醫(yī)生團隊合作，對他們進行相關(guān)健康知識普及和教育，持續(xù)跟蹤他們的健康狀態(tài)?！?/P>
作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)管理的帶頭人，全科醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)生和衛(wèi)生人員組成團隊開展健康管理，是全科醫(yī)生工作的模式和手段。
資料顯示，北京市東城區(qū)從2006年開始實行全科醫(yī)生服務(wù)模式后，全科醫(yī)生團隊與居民建立了相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。目前東城區(qū)平均每個全科醫(yī)生團隊管理14個工作網(wǎng)格，服務(wù)1000多戶居民，全區(qū)共組建了115個全科醫(yī)生團隊，實現(xiàn)了對居民網(wǎng)格化、均等化的健康管理。他們在全區(qū)人口健康數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，為所有慢病患者和高危人群建立了個性化健康檔案，與社區(qū)居民，尤其是重點人群簽訂了健康管理協(xié)議，為健康、未病、已病不同人群提供分類與長期的全生命周期健康常態(tài)化管理。
路孝琴認(rèn)為，全科醫(yī)療中的“團隊化管理”方式，不僅可以為不同疾病個體和人群組織老師會診、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，為存在不同患病風(fēng)險的人群提供早期篩檢、健康教育和心理咨詢，同時對加強老人、小孩等體弱多病群體的護理工作，強化社區(qū)居民的健康觀念和疾病防范意識，都有著積極的作用。
學(xué)科建設(shè)不到位影響質(zhì)量
目前，全科醫(yī)學(xué)人才不足正在成為推進我國醫(yī)療改革的“瓶頸”。今年兩會期間有政協(xié)委員呼吁，國家在兩年內(nèi)應(yīng)在每個社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備一至兩名以上受過良好教育訓(xùn)練的全科醫(yī)生，以緩解看病難問題。郭愛民認(rèn)為，實現(xiàn)這一訴求有一定難度。要想打破這個瓶頸，急需解決學(xué)科建設(shè)問題。
“我國目前還做不到像英、美等國那樣對全科醫(yī)生進行正規(guī)培訓(xùn)?！惫鶒勖穹治?，“目前我國128所招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校，到2010年底開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)》課程的只有63所，其中雖然有12所開展了社區(qū)實踐，但平均實習(xí)時間僅為4學(xué)時，其他學(xué)校的社區(qū)實踐內(nèi)容基本就是到社區(qū)走馬觀花地看看?！贝送?，除浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院等5家醫(yī)院外，全國其他三級甲等醫(yī)院都未建立全科醫(yī)學(xué)科或全科醫(yī)學(xué)教研室?！?/P>
在每年一次的全國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目督導(dǎo)中，郭愛民還發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)師資不僅數(shù)量明顯不足，而且相當(dāng)一部分師資對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)了解不夠，不能有針對性地實施培訓(xùn)，使培訓(xùn)效果大打折扣。另外，在社區(qū)教學(xué)基地真正能夠帶教的高水平師資很少，也是影響培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素。
“雖然我國政府非常重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，但是有些醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的認(rèn)識并不到位，對于三級醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科或教研室功能定位不清楚，甚至有所誤解，導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)不到位，人才培養(yǎng)嚴(yán)重不足?！惫鶒勖裾f。
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