01年醫(yī)師實踐技能（臨床類）病例分析（四）

      編號：031

　　病例摘要：男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。

　　無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。

　　實驗室檢查：WBC5.0′109/L，BHb161g/L，尿膽紅素（-），TBIL（總膽紅素）29.8mmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接膽紅素）7.3mmol/L（正常值<6.00）

　　B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　梗阻性黃疸：膽總管結石 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 1分

　　3.有膽囊結石病史 1分

　　4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 0.5分

　　5.B超示膽總管可疑擴 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主 3分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分

　　2.影像學檢查：CT、鋇餐 1分

　　3.必要時以ERCP或內鏡超聲協(xié)助 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查總膽管切開探查，引流 2分

　　2.或EPT手術 1分

　　備注：總膽管下端結石，經(jīng)ETP切開取石

　　編號：032

　　病例摘要：女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

　　1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

　　查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。

　　實驗室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mmol/L，BDIL141.2mmol/L.

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　?。ㄒ唬┰\斷

　　梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分

　　膽道結石待除外 2分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分

　　2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性 1分

　　3.B超示肝內膽管擴張 1分

　　4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.膽道炎癥或結石 2分

　　3.肝胰腫瘤 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.影像學檢查：CT或MRI 2分

　　2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.手術探查切除腫瘤或引流 2分

　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 1分

　　備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌

　　編號：033

　　病例摘要：男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80mmol/L，Dbil68mmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

　　查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸

　　軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，環(huán)球網(wǎng)校搜集

　　中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超檢查已如上述。

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降 2分

　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高 1分

　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分

　　2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分

　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分

　　2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP 2分

　　3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影） 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.手術減黃 2分

　　2.手術切除腫瘤 1分

　　編號：034

　　病例摘要：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。環(huán)球網(wǎng)校搜集

　　既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30mmol/L，DBIL10mmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm，肝內外膽管不擴張。

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

　　肝癌（原發(fā)性，肝細胞性） 4分（二）診斷依據(jù)

　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分

　　2.乙型肝炎病史 1分

　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分

　　4.B超所見 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.轉移性肝癌 3分

　　2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分

　　2.CT 2分

　　3.必要時行肝穿刺活檢 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.手術 2分

　　2.介入治療 1分

　　3.肝移植 1分

　　編號：035

　　病例摘要：男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　　近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.胃癌 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分

　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛 1分

　　3.上消化道造影所見 1分

　　4.便潛血2次（+） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃潰瘍 2分

　　2.胃炎　2分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況 1分

　　3.胸片 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查，胃癌根治術 2分

　　2.輔助化療 1分

　　編號：036

　　病例摘要：女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月，3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，

　　肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）環(huán)球網(wǎng)校搜集

　?。ㄒ唬┰\斷

　　結腸癌 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.排便習慣改變，便次增加 1分

　　2.暗紅色血便，便潛血（+） 1分

　　3.右下腹腫塊 1分

　　4.伴消瘦、乏力 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.炎癥性腸病 2分

　　2.回盲部結核 2分

　　3.阿米巴痢疾 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.鋇劑灌腸造影 2分

　　2.結腸鏡檢 1分

　　3.腹部B超 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病理證實后行根治性手術 2分

　　2.輔助化療 1分

　　編號：037

　　病例摘要：男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余

　　近一月來腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無發(fā)熱，尿黃。

　　既往有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。

　　查體：T37.4℃，BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結。上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征（-），腹水征可疑，ALP143u/L，AST145m/L，TBIL288mmol/L，DBIL190mmol/L，A/G1.8，Hb88　g/L，WBC12×109/L，HbSAg（+）。B超：肝內膽管擴張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處有可疑實性占位。CT：膽內膽管擴張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴張，肝內未見腫瘤。

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（1）診斷

　　1.梗阻性黃疸 2分

　　2.膽道腫瘤（肝門膽管癌） 2分

　?。?）診斷依據(jù)

　　1.進行性無痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分

　　2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結腫大 1分

　　3.B超、CT：肝內膽管擴張，膽囊不大，部分膽管壁增厚及可疑占位病變 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.肝膽管結石 2分

　　2.肝癌、或肝門部轉移癌 2分

　　3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.胃十二指腸鏡及造影（ERCP），觀察十二指腸乳頭及膽總管下段情況 2分

　　2.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影） 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流），外引流 1分

　　2.開腹探查（切除或不切除）膽腸吻合，內引流 2分

　　備注：PTC示肝內膽管明顯擴張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷

　　編號：038

　　病例摘要：男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7×109/L，PLT246×109/L.

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷 環(huán)球網(wǎng)校搜集

　　1.膽總管結石 2分

　　2.并發(fā)：化膿性膽管炎 1分

　　梗阻性黃疸 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分

　　2.DBIL（直膽）及WBC升高 1分

　　3.有膽囊結石二次手術史 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻 3分

　　2.膽道下端腫瘤 2分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.B超、CT 2分

　　2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染措施 1分

　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石

　　編號：039

　　病例摘要：男性，30歲，腹痛4小時急診入院

　　5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。環(huán)球網(wǎng)校搜集

　　既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

　　輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（對照32u）。

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分

　　2.十二指腸潰瘍病史 2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.膽囊炎，膽囊結石急性發(fā)作 2分

　　2.急性胰腺炎 1分

　　3.急性胃腸炎 1分

　　4.急性闌尾炎 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.立位腹部平片 2分

　　2.B超檢查 1分

　　3.重復血尿淀粉酶測定 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備 1分

　　2.開腹手術：穿孔修補術 2分

　　編號：040

　　病例摘要：男性，25歲，腹痛2天急診入院。

　　患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。

　　查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

　　輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。環(huán)球網(wǎng)校搜集

　　時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進 1分

　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分

　　3.有腹部手術史 1分

　　4.腹透有多個液平面 1分

　　二、鑒別診斷（5分）1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 2分

　　2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等 1分

　　3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2分

　　2.B超 1分

　　3.血酸堿度及電解質 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分

　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分

　　3.手術治療 1分