01醫(yī)師實(shí)踐技能考試(臨床類)病例分析題五

編號(hào)：041

　　病例摘要：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211m/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L，DBIL12mmol/L，血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張

　　，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎 3分

　　2.膽囊炎、膽石癥 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 1分

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分

　　3.WBC升高，血鈣下降 1分

　　4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.消化道穿孔 2分

　　2.急性膽囊炎 2分

　　3.急性腸梗阻 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血尿淀粉酶 2分

　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 1分

　　3.腹部CT 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食，胃腸減壓 1分

　　2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑 1分

　　3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查 1分

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240m，血淀粉酶2347m/L，尿淀粉酶960m/L

　　編號(hào)：042

　　病例摘要：女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。

　　既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，肝脾未及。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有怕熱多汗，性情急躁 1分

　　2.食欲增加，體重下降 1分

　　3.甲狀腺腫大，突眼 1分

　　4.脈率加快，脈壓增大 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.單純性甲狀腺腫 2分

　　2.神經(jīng)官能癥 2分

　　3.結(jié)核，惡性腫瘤 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.頸部B超，同位素掃描 2分

　　2.T3、T4、TSH測定 1分

　　3.131碘攝取率 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.內(nèi)科藥物治療 2分

　　2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) 1分

　　編號(hào)：043

　　病例摘要：男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。

　　下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃，P110次/分，Bp　90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L，WBC90×109/L.

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血 3分

　　2.肋骨骨折 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史 1分

　　2.胸片證實(shí)肋骨骨折 1分

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分

　　4.腹腔內(nèi)出血之體征 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分

　　3.血胸 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分

　　2.腹部平片：有無膈下游離氣體 1分

　　3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分

　　4.腹腔穿刺 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 1分

　　2.開腹探查：脾切除 1分

　　條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) 1分

　　編號(hào)：044

　　病例摘要：男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。

　　既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

　　查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+）。腸鳴音甚弱。

　　化驗(yàn)：Hb92g/L，WBC12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　閉合性腹部損傷：肝破裂 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.右上腹暴力撞擊史 1分

　　2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分

　　3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 1分

　　4.血紅蛋白偏低 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分

　　2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊） 2分

　　3.肋骨骨折 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.B超探測肝膈面及小腸間隙 1分

　　2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 2分

　　3.胸片 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血 1分

　　2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分

　　備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬

　　編號(hào)：045

　　病例摘要：女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

　　查體：T37.6℃，P82次/分，BP120/80mmHg.神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，

　　臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音甚弱，聽不清。

　　化驗(yàn)：Hb120g/L，WBC11×109/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂（小腸破裂可能性大） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.腹中部直接受力外傷史 1分

　　2.腹痛，腹脹逐漸加重 1分

　　3.有腹膜刺激體征 1分

　　4.穿刺液不除外腸液 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他空腔臟器破裂 2分

　　2.單純腹壁損傷 2分

　　3.肝損傷 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.重復(fù)腹腔穿刺 2分

　　2.腹腔灌洗檢查 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.開腹探查 2分

　　2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) 1分

　　編號(hào)：046

　　病例摘要：男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。

　　平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

　　查體：T37.3℃，P100次/分，BP96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音弱。

　　右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

　　化驗(yàn)：①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍。

　?、贐超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。

　?、坌仄?/P>

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.腎外傷（右腎） 3分

　　2.輕度腦震蕩 1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.右腰部外傷史 1分

　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 1分

　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 1分

　　4.受傷后神志一度不清 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 3分

　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 2分

　　2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 1分

　　2.抗休克、抗感染及對癥處理 1分

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 1分

　　編號(hào)：047

　　病例摘要：女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2001年3月12日入院

　　患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.

　　查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　急性闌尾炎 3分

　?。ɑ撔裕?1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1.5分

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛 1.5分

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性胃腸炎、菌痢 2分

　　2.尿路結(jié)石感染 2分

　　3.急性盆腔炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2分

　　2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染治療 1分

　　2.開腹探查、闌尾切除術(shù) 2分

　　編號(hào)：048

　　病例摘要：男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。

　　　70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.上消化道出血： 2分

　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 1分

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2分

　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 1分

　　3.腹部移動(dòng)性濁音（+） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃十二指腸潰瘍 2分

　　2.胃癌 1分

　　3.肝癌 1分

　　4.膽道出血 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2分

　　2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 1分

　　3.內(nèi)鏡檢查 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.禁食、輸血、輸液 1分

　　2.三腔二囊管壓迫 1分

　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 1分

　　4.賁門周圍血管離斷術(shù) 1分

　　編號(hào)：049

　　病例摘要：男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。

　　平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。

　　體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。

　　直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。
 
　　B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 1分

　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效 1分

　　3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑 1分

　　4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 0.5分

　　5.B超、IVP提示左腎結(jié)核 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.非特異性膀胱炎 2分

　　2.泌尿系腫瘤 2分

　　3.泌尿系外傷 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天 4分

　　四、治療原則（3分）

　　1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除 1分

　　2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療， 1分

　　3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除 1分

　　編號(hào)：050

　　病例摘要：男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月，3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。

　　近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

　　腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，

　　尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　1、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2分

　　2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史 1分

　　2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 1分

　　3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張 1分

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 1分

二、鑒別診斷（5分）
 
　　1.輸尿管腫瘤 2分

　　2.闌尾炎 2分

　　3.尿路感染 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.CT檢查 2分

　　2.輸尿管鏡檢查 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石 2分

　　2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 1分

　　編號(hào)：051

　　病例摘要：女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P102次/分，BP

　　80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L.

　　B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.異位妊娠破裂出血 3分

　　2.急性失血性休克 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 1分

　　2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 1分

　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分

　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分

　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分

　　3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.后穹窿穿刺 2分

　　2.尿、糞常規(guī) 1分

　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 1分

　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分

　　備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查

　　腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

　　編號(hào)：052

　　病例摘要：男性，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.心包堵塞（血心包） 2分

　　2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型） 2分

　　（二）診斷依據(jù)

　　BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變 1分

　　2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 1分

　　3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡 1分

　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶 1分

　　2.超聲心動(dòng)圖 1分

　　3.胸大片正側(cè)位CT 2分

　　4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步） 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分

　　2.心包穿刺，心包引流 1分

　　3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者） 0.5分

　　4.抗生素防治感染 0.5分

　　編號(hào)：053

　　病例摘要：男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.張力性氣胸　　2分

　　2.休克　1分

　　3.多根肋骨骨折 1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2分

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯） 1分

　　3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等） 1分

　　2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 1分

　　3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）　 1分

　　4.多根多處肋骨骨折（無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等） 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.立即胸穿，閉式引流 2分

　　2.胸片正側(cè)位 1分

　　3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分

　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查 1分

　　3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分

　　編號(hào)：054

　　病例摘要：女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　右肱骨髁上骨折（伸直型） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡（10歲以下） 1分

　　2.典型受傷機(jī)制 1分

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端 1分

　　4.肘后三角關(guān)系正常 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　肘關(guān)節(jié)后脫位 4分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況 4分

　　四、治療原則（3分）

　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 3分

　　編號(hào)：055

　　病例摘要：男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

　　四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.右髖關(guān)節(jié)后脫位 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型的受傷機(jī)制 1分

　　2.大粗隆上移 1分

　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 1分

　　4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 5分

　　（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折 4分

　　四、治療原則（3分）

　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定 2分

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 1分

　　編號(hào)：056

病例摘要：男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約 5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

　　體檢：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。

　　頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。

　　體檢：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左Babinski‘sSign陽性。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.右額顳急性硬膜外血腫 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有明確的外傷史 1分

　　2.有典型的中間清醒期 1分

　　3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 1分

　　4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫 5分

　　同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.頭顱CT平掃 4分

　　四、治療原則（3分）

　　1.急診行開顱血腫清除術(shù) 2分