臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考點：上消化道出血的治療

1.上消化道出血的診斷

(1)上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)，可作上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況。

1)排除消化道以外的出血因素：①排除來自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除進食引起的黑糞。

2)判斷上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多數(shù)來自下消化道出血。確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。

(2)出血量的估計：

成人每日消化道出血>5～10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。

每日出血量50～100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀。

出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

(3)出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進;②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補充補液輸血而未見明顯改變，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(4)出血的病因：過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1)臨床與實驗室檢查提供線索。

2)胃鏡：目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血后24～48小時內(nèi)進行。

3)X線鋇劑檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。

4)其他檢查：選擇性腹腔動脈造影，放射性核素掃描。

2.上消化道出血的治療

——抗休克、迅速補充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)積極補充血容量：下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克;③血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：①藥物止血：血管加壓素，三甘氨酰賴氨酸加壓素，生長抑素及其類似物;②氣囊壓迫止血：三腔二囊管;③內(nèi)鏡治療;④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

2)非曲張靜脈上消化道大出血：消化性潰瘍所致出血為最常見，止血措施主要有以下幾項：

①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑，后者效果優(yōu)于前者;②內(nèi)鏡治療;③手術(shù)治療;④介入治療。

能有效治療股疝的方式，術(shù)后可以使用抗生素預(yù)防感染。

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