2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站病史采集答題模板32個(gè)免費(fèi)下載

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下面是小編為大家列舉的2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站病史采集答題模板：

發(fā)熱病史采集模板：

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

問(wèn)診時(shí)間：11分鐘，總分15分。

男性，30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(7分)

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累(1分)。

(2)發(fā)熱：程度和熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)(1分)。

(3)咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素(1分)。

(4)咳痰：痰的性狀和量(1分)。

(5)咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素(與吞咽的關(guān)系)(1分)。

(6)伴隨癥狀：有無(wú)乏力、盜汗，有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難，有無(wú)頭痛和肌肉酸痛(2分)。

部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急等)、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)(2分)(診+療)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線或CT等。(1分)。

(2)治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何。(1分)。

3.一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)。

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。(0.5分)

2.與該病相關(guān)的其他病史有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。有無(wú)傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。(2.5分)

(三)問(wèn)診技巧(2分)

咯血病史采集模板：

簡(jiǎn)要病史：女性，49歲，間斷咳痰、痰中帶血2年，咯血1天急診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙

上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(7分)

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染。(1分)

(2)咯血：痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。(2分)

(3)咳痰：痰的性狀和量，有無(wú)異味。有無(wú)季節(jié)性，加重或緩解因素(2分)

(4)伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗，有無(wú)心悸、暈厥、呼吸困難，有無(wú)其他部位出血，有無(wú)雙下肢水腫。

(2分)

部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。(1分)

(2)治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療，療效如何。(1分)

3.一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。(0.5分)

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等)，有無(wú)肺結(jié)核、心臟病、

肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。(2.5分)

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。(1分)

(二)能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

咯血問(wèn)診要點(diǎn)：

1.詢問(wèn)出血有無(wú)明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及量、其血中有無(wú)混合物以區(qū)分是咯血還是嘔血。

2.仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病年齡及咯血性狀，以分析咯血的病因。

3.詢問(wèn)伴隨癥狀，是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等;伴有刺激性干咳或嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌。

4.須問(wèn)清有無(wú)結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史(肺寄生蟲(chóng)病)及月經(jīng)史(子宮內(nèi)膜異位癥所致的咯血)等。

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