2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析真題解析(7)
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實(shí)踐技能考試病例分析真題解析:
病歷摘要:男性,30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年,發(fā)熱伴咳嗽1周,惡心、嘔吐3天。
患者1年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,達(dá)160/100mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多,每夜2~3次,不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38℃,伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所,給予“阿奇霉素”口服3天,癥狀無(wú)明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降,伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差,大便正常,體重?zé)o明顯變化。既往10余年前因水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽(yáng)性(具體不詳),服中藥治療半年后水腫消退,此后未再?gòu)?fù)查。否認(rèn)傳染病接觸史。無(wú)遺傳病家族史。
查體:T37.8℃,P100次/分,R20次/分,BP165/100mmHg。神志清楚,貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。心界不大,心率100次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb91g/L,RBC3.01×1012/L,MCV88fl,WBC11.2×109/L,N0.85,Plt300×109/L。尿常規(guī):比重1.010,蛋白(++),RBC15~20/HP。血生化:TP68g/L,Cr565μmol/L,BUN24.3mmol/L,鈣1.67mmol/L,磷2.31mmol/L。估算腎小球?yàn)V過率10ml/min·1.73m2。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
1.初步診斷
(1)CKD(慢性腎臟病)5期
(2)慢性腎小球腎炎
(3)右下肺炎
2.診斷依據(jù)
(1)CKD5期(慢性腎衰竭尿毒癥期)
①青年男性,慢性病程。
②高血壓1年、夜尿增多半年,感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。
③血壓升高,貧血貌,瞼結(jié)膜略蒼白,雙下肢輕度凹陷性水腫。
④正細(xì)胞正色素貧血,血Cr及BUN升高,高磷及低鈣血癥,估算腎小球?yàn)V過率<15ml/min•1.73m2。
(2)慢性腎小球腎炎
①青年起病,水腫、蛋白尿病史10余年,高血壓1年。查體下肢水腫。
②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。
(3)右下肺炎
①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰;查體右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。
②血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。
3.鑒別診斷
(1)急性腎衰竭(或答“急性腎損傷”)
(2)高血壓腎病
(3)其它繼發(fā)性腎臟。豪钳徯阅I炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害等。
4.進(jìn)一步檢查
(1)尿紅細(xì)胞位相,24小時(shí)尿蛋白定量。
(2)動(dòng)脈血?dú)夥治、血全段甲狀旁腺激素?/p>
(3)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。
(4)胸部X線片。
(5)腎臟B超。
5.治療原則
(1)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
(2)抗感染治療。
(3)降壓治療。
(4)糾正貧血:補(bǔ)充造血原料及促紅細(xì)胞生成素。
(5)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。
(6)必要是血液凈化治療。
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