南京市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）

南京市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，完善醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄在醫(yī)師考核中的作用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)師定期考核辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于在本市執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，包括在本市取得《港澳醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》《中國臺灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》的港澳臺醫(yī)師和外國醫(yī)師，在部省屬、部隊醫(yī)院執(zhí)業(yè)的除外。

第三條 本辦法所稱醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為是指醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范等的行為。

第四條 各級衛(wèi)生計生行政部門按照“誰登記、誰注冊、誰記分”的原則，開展醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)具體負責對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督檢查，實施醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

第二章 記分的分值

第五條 分值標準：對醫(yī)師的不良執(zhí)業(yè)行為采用記分的方式予以記錄，一次記分的分值，依據(jù)行為的情節(jié)、嚴重程度，分為12分、6分、4分、3分、2分、1分等6種。

第六條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：

(一)未佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標牌上崗工作的;

(二)書寫的病歷不符合病歷管理相關(guān)規(guī)定的。

第七條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：

(一)未進行美容主診醫(yī)師備案獨立開展醫(yī)療美容項目的;

(二)具有麻醉藥品和精神藥品處方資格的醫(yī)師開具的麻醉藥品和精神藥品處方不符合規(guī)定的，或者未按照麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和精神藥品的;

(三)違反抗菌藥物使用原則或者未合理應(yīng)用抗菌藥物的(預(yù)防性使用、超權(quán)限使用、特殊類抗菌藥物使用等)：以每例次和項目為計。特殊案例應(yīng)由院抗菌藥物管理技術(shù)指導(dǎo)組或質(zhì)量委員會老師討論;

(四)未嚴格執(zhí)行臨床用血申請管理制度和臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度的;

(五)違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》開展會診工作的;

(六)鄉(xiāng)村醫(yī)生未在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄規(guī)定的范圍內(nèi)用藥的。

第八條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記3分：

(一)未取得麻醉藥品和精神藥品處方權(quán)開具麻醉藥品和精神藥品的，或者未按規(guī)定使用醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的;

(二)未取得抗菌藥物處方權(quán)開具抗菌藥物的;

(三)從事遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、婚前醫(yī)學(xué)檢查、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的人員，未取得相應(yīng)資格或合格證書的;

(四)從事人類輔助生殖技術(shù)的人員未取得相應(yīng)技術(shù)職稱的，未獲得指定培訓(xùn)基地的培訓(xùn)證書的，未進行醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)和倫理學(xué)知識培訓(xùn)的;

(五)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)的(除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)外)。

第九條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記4分：

(一)未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的;

(二)不書寫病歷資料的;

(三)實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，或簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件未親自診查、調(diào)查的;

(四)未經(jīng)審批開展特殊手術(shù)或者超出醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案的專業(yè)開展執(zhí)業(yè)活動的;

(五)違規(guī)開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的;

(六)未征得患者或其近親屬同意并簽字(緊急情況下按相關(guān)法規(guī)處理)，擅自使用高值耗材、進行手術(shù)、特殊檢查或治療、更改手術(shù)方案的;

(七)泄露患者個人隱私信息的;

(八)未嚴格執(zhí)行相關(guān)管理制度、操作規(guī)范，造成傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染的;

(九)發(fā)生醫(yī)療事故、發(fā)現(xiàn)傳染病疫情以及發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，未按規(guī)定報告的;

(十)違反醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定的;

(十一)造成三、四級醫(yī)療事故或者相對應(yīng)等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔次要或者同等責任的。

第十條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記6分：

(一)外聘醫(yī)師、會診醫(yī)師開展超出實施手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)所能開展最高級別醫(yī)療技術(shù)或者手術(shù)的;

(二)開展衛(wèi)生計生行政部門明確要求停止、廢除或者禁止開展的手術(shù)項目的;

(三)使用未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品或者使用過期、失效藥品或者違禁藥品的，或者重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料的;

(四)利用患者的處方、記賬單為自己或其他人開藥、檢查、治療的;

(五)執(zhí)業(yè)活動存在過度醫(yī)療、醫(yī)療欺詐的，違反診療規(guī)范實施不必要的檢查的，巧立名目亂收費的;

(六)參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的，擅自在媒介宣傳不實醫(yī)療及相關(guān)信息的;

(七)在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中，利用“醫(yī)托”等不正當競爭方法招攬病人的;

(八)參與“號販子”有關(guān)違法活動的;

(九)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的;

(十)無正當理由拒絕完成政府和衛(wèi)生計生行政部門或所在機構(gòu)交辦的或批準的指令性任務(wù)的;

(十一)造成三、四級醫(yī)療事故或者相對應(yīng)等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔主要或者完全責任的。造成一、二級醫(yī)療事故或者相對應(yīng)等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔同等及以下責任的。

第十一條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記12分：

(一)未取得資質(zhì)擅自開展采供臍帶血造血干細胞業(yè)務(wù)的，未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準開展干細胞臨床試驗活動的;

(二)買賣配子、合子、胚胎以及未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準，實施人類輔助生殖技術(shù)的;

(三)未與人類精子庫簽訂供精協(xié)議的，私自采精的;使用不具有《人類精子庫批準證書》機構(gòu)提供的精子的，未索取精子檢驗合格證明的;

(四)買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關(guān)活動的，非法采集血液或者組織他人出賣血液的，轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物的;

(五)利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠的;

(六)進行實驗性臨床醫(yī)療未經(jīng)醫(yī)院批準及未征得患者本人或者其近親屬同意的;

(七)違反首診負責制，對病人拒絕治療、私自轉(zhuǎn)診的，或由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的;

(八)違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，多記費、多收費，私自收取費用或者套取醫(yī)保資金，情節(jié)嚴重的;

(九)隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;

(十)代他人參加醫(yī)師資格考試的，或者在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的;

(十一)拒絕提供反映其執(zhí)業(yè)活動情況的真實材料，妨礙衛(wèi)生監(jiān)督工作正常開展的;

(十二)遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生計生行政部門的調(diào)遣的;

(十三)未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責，造成嚴重后果的;

(十四)造成一、二級醫(yī)療事故或者相對應(yīng)等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔主要或者完全責任的;

(十五)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”等，造成嚴重后果的。

第三章 記分實施

第十二條衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督檢查，具體實施不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格履行法定責任和義務(wù)，加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為管理，落實依法行醫(yī)主體責任，醫(yī)療機構(gòu)和質(zhì)控中心發(fā)現(xiàn)醫(yī)師存在本辦法規(guī)定的不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)報告。

日常工作中發(fā)現(xiàn)非本衛(wèi)生計生行政主管部門登記機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為，由檢查部門予以記分并通報登記注冊部門。

醫(yī)療機構(gòu)刻意隱瞞不報不良執(zhí)業(yè)行為，經(jīng)查實的，將依據(jù)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標準(試行)》，對醫(yī)療機構(gòu)每1例記1分處理。

第十三條 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師有不良執(zhí)業(yè)行為的，經(jīng)調(diào)查核實，在10個工作日內(nèi)向醫(yī)師本人下達《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》(以下簡稱《通知書》)，并通報該醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)。非本地注冊的醫(yī)師，《通知書》除送達該醫(yī)師外，同時抄送醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊衛(wèi)生計生行政部門。

醫(yī)師對不良執(zhí)業(yè)行為記分有異議的，可在收到《通知書》之日起7個工作日內(nèi)向作出記分的衛(wèi)生計生行政部門提出異議申請，逾期不提出異議申請的，視為同意記分結(jié)果。

第十四條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當接到異議申請之日起10個工作日內(nèi)對異議申請做出處理。經(jīng)核查證實對醫(yī)師的記分有錯誤或者不準確的，應(yīng)當予以更正。

第十五條 在同一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)師的多份病歷有重復(fù)性錯誤或者多張?zhí)幏竭`反同一規(guī)定的，按發(fā)生一次不良執(zhí)業(yè)行為予以記分。

醫(yī)師同一不良執(zhí)業(yè)行為涉及兩個以上不良執(zhí)業(yè)行為記分情形的，應(yīng)當按照記分分值高的不良執(zhí)業(yè)行為進行記分。

第十六條 醫(yī)師涉嫌存在過度醫(yī)療或者醫(yī)療欺詐行為的，衛(wèi)生計生行政部門可以移交醫(yī)學(xué)會進行專業(yè)認定。醫(yī)學(xué)會作出的專業(yè)認定意見可以作為衛(wèi)生計生行政部門的處理依據(jù)。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當把醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄情況作為醫(yī)師考核的依據(jù)。醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄的記分周期為二年，與醫(yī)師定期考核周期相對應(yīng)。一個記分周期期滿后，醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄的分值清零，下一考核周期重新記錄。

衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)經(jīng)調(diào)查核實醫(yī)師存在不良執(zhí)業(yè)行為時，該不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生時間所在的記分周期已期滿的，應(yīng)當將該不良執(zhí)業(yè)行為記錄在現(xiàn)記分周期內(nèi)，并同時注明不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生時間。

第十八條 醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)按照下列規(guī)定給予相應(yīng)處理：

(一)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓(xùn)1個月，離崗培訓(xùn)期間其注冊和備案的所有執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)，并報準予注冊的衛(wèi)生計生行政部門備案。

(二)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓(xùn)2-3個月，離崗培訓(xùn)期間其注冊和備案的所有執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)，并報準予注冊的衛(wèi)生計生行政部門備案。

(三)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到12分以上的，應(yīng)當認定為考核不合格處理，由醫(yī)師所在第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)報告考核機構(gòu)對醫(yī)師進行提前考核，并對其進行內(nèi)部離崗培訓(xùn)3-6個月，培訓(xùn)期滿，由考核機構(gòu)對醫(yī)師進行再次考核，并按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定處理。

第十九條 本辦法規(guī)定應(yīng)當予以記分的不良執(zhí)業(yè)行為按照相關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當受到行政處罰的，不得以記分代替處罰或者只處罰不記分。

醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分與醫(yī)療機構(gòu)校驗、評審等掛鉤，對發(fā)生醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)嚴重的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員，依法納入社會信用體系。

第二十條 各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要創(chuàng)新監(jiān)督檢查方法，積極實施“雙隨機”監(jiān)督檢查，將重點監(jiān)督和日常監(jiān)督檢查相結(jié)合，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，落實醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分職責。建立醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分電子檔案，與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理系統(tǒng)和醫(yī)師定期考核系統(tǒng)、誠信系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接。

市衛(wèi)生監(jiān)督所負責組織全市記分管理工作的層級稽查，匯總?cè)嗅t(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄，并按年度將記分情況和記分專項稽查工作情況報送市衛(wèi)生計生行政部門。

第二十一條 衛(wèi)生計生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定進行醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理，或者弄虛作假、徇私舞弊的，按有關(guān)規(guī)定處理。

第四章 附則

第二十二條 本辦法由南京市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。

第二十三條 本辦法自2019年3月1日起試行，有效期2年。

抄送：市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所