慢性腎衰竭-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

　　2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能全國考試時(shí)間為2017年6月17日-6月23日，具體由各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師資格考試領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施。為方便考生復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校分享“慢性腎衰竭-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記”供考生參閱，希望對備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時(shí)更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復(fù)習(xí)筆記，歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道。

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　　第二十九節(jié) 慢性腎衰竭

　　【診斷】

　　1.病史 有腎炎或腎病綜合征的病史、長期夜尿、腎性骨病、貧血表現(xiàn)有助診斷。

　　2.臨床表現(xiàn) 在慢性腎衰竭的不同階段，臨床表現(xiàn)各不相同，代償期和失代償期，可以無任何臨床癥狀，或僅有乏力、夜尿增多等不適，進(jìn)入晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高血鉀、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。

　　(1)水、電解質(zhì)代謝紊亂 以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。

　　(2)蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、糖耐量減低、高脂血癥常見。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

　?、俑哐獕汉妥笮氖曳屎?約95%以上的慢性腎衰竭患者合并高血壓，高血壓可致左心室肥厚。

　?、谛牧λソ?急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等癥狀。

　?、勰蚨景Y性心肌病 主要與代謝產(chǎn)物潴留和貧血有關(guān)，可出現(xiàn)各種心律失常。

　　④心包炎 分為尿毒癥性和透析相關(guān)性心包炎，表現(xiàn)與一般心包炎相似，心包積液多為血性。

　?、輨?dòng)脈粥樣硬化 除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈及全身周圍動(dòng)脈同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

　　(4)呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多或酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣促、呼吸深長等表現(xiàn)。心衰時(shí)可出現(xiàn)肺水腫或胸腔積液。

　　(5)胃腸道癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔尿臭味、消化道出血等。

　　(6)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 腎性貧血，多為正細(xì)胞、正色素性貧血，出血傾向與血小板功能降低有關(guān)。

　　(7)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 注意力不集中、性格改變、昏迷、精神異常等，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累嚴(yán)重。

　　(8)內(nèi)分泌功能紊亂 主要有1.25 (OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足、腎素-血管緊張素過多，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，高胰島素血癥等。

　　(9)骨骼病變 包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨硬化癥、骨質(zhì)疏松癥。

　　3.體征 高血壓、慢性腎衰面容、眼瞼水腫、瞼結(jié)膜蒼白、心界擴(kuò)大、雙下肢水腫等。

　　4.血常規(guī)和凝血功能檢查 正細(xì)胞、正色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)一般正常，血小板和凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長、血小板第三因子活力下降。

　　5.尿液檢查 尿比重和尿滲透壓低下、尿量變化、尿蛋白、管型等。

　　6.血生化及腎功能檢查 腎小球?yàn)V過率降低，血肌酐、尿素氮上升，血清蛋白水平降低，低血鈣、高血磷，碳酸氫鹽水平降低等。

　　7.影像學(xué)檢查 超聲檢查雙側(cè)腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰診斷。多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病和異形球蛋白血癥引起的慢腎衰腎臟大小正?；蚱?。

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　　【鑒別診斷】

　　急性腎衰竭患者常有腎缺血、腎毒性原因引起的腎功能急性、進(jìn)行性減退，病程分為起始期、維持期、恢復(fù)期，雙腎體積正?；蚱?，一般無尿毒癥面容、腎性貧血、腎性骨病、神經(jīng)病變等。預(yù)后較好。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.內(nèi)生肌酐清除率測定，對慢性腎衰竭進(jìn)行分期。

　　2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。

　　3.各系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)檢查。

　　【治療原則】

　　1.原發(fā)疾病和加重因素的治療 是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)和前提，也是延緩腎衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵。

　　2.慢性腎衰竭的一體化治療

　?、僦委熢瓌tCKD分期治療計(jì)劃(表5)。

　　表5 CKD分期治療計(jì)劃

　　②營養(yǎng)治療 核心是低蛋白飲食，包括充足的熱量、脂肪和碳水化合物的攝入及其他營養(yǎng)素的補(bǔ)充。

　?、劢祲褐委熌繕?biāo)依據(jù) 尿蛋白量尿蛋白>1.0g/d者，血壓<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/d者，血壓<130/80mmHg;透析患者血壓<140/90mmHg即可。盡可能選擇具有腎臟保護(hù)作用的ACEI、ARB類藥物，常需要聯(lián)合用藥。

　?、苣I性貧血、腎性骨病的治療 重組人促紅素、鐵劑;合理使用維生素D和鈣劑。

　?、葜委煵l(fā)癥 糾正水電酸堿平衡紊亂、防治心血管并發(fā)癥、控制感染、促進(jìn)毒物的排泄。

　?、尢娲委?包括血液凈化和腎臟移植。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，33歲.農(nóng)民，夜尿增多半年，伴水腫、頭暈2個(gè)月，惡心、嘔吐5天。

　　現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，每晚3～4次，量約1200ml/夜，未在意，2個(gè)月前始出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起為著，頭暈不適，感全身乏力，耐力下降，測血壓至180/l00mgHg，不規(guī)律服用硝苯地平等藥物，療效欠佳，5天前，無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為診治入院。發(fā)病來，睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。

　　體檢：T 36.5℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 185/110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神志清，精神稍差，眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢輕度水腫。

　　化驗(yàn)：Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN25.3mmoI/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72mmol/L,P 1. 58mmoI/L;尿常規(guī)蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 慢性腎衰竭(尿毒癥期)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①夜尿增多半年，伴水腫、頭暈2個(gè)月，惡心、嘔吐5天。

　?、贐P 185/110mmHg。貧血貌，眼瞼輕度水腫，瞼結(jié)膜蒼白，心界向左下擴(kuò)大，雙下肢無明顯水腫。

　?、刍?yàn)示Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN 25.3mmol/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72 mmol/L;尿蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。

　　2.鑒別診斷(3分) 急性腎衰竭。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、賰?nèi)生肌酐清除率。

　?、陔p腎彩超。

　?、蹖ふ掖偈鼓I功能惡化的因素。

　?、芨飨到y(tǒng)相關(guān)檢查。

　　4.治療原則(5分)

　　①原發(fā)疾病和加重因素的治療。

　?、诼阅I衰竭的一體化治療。

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