腹部閉合性損傷-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　第二十三節(jié) 腹部閉合性損傷

　　【診斷】

　　1.有腹部外傷史。

　　2.癥狀

　　(1)腹痛 傷后有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。

　　(2)惡心、嘔吐、腹脹 空腔臟器破裂、內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心、嘔吐。

　　(3)休克表現(xiàn) 如果傷及內(nèi)臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)?，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。

　　(4)腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其他腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征。壓痛最明顯處常是損傷所在部位。

　　(5)肝濁音界消失 肝濁音界消失多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。

　　(6)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)。

　　(7)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。

　　【鑒別診斷】

　　腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，均應(yīng)確定以下三點(diǎn)。

　　1.有無內(nèi)臟損傷 詳細(xì)了解受傷史，重視生命體征監(jiān)測，注意有無休克征象以及全面而有重點(diǎn)的體格檢查。當(dāng)有以下情況時(shí)之一時(shí)，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。

　　(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。

　　(3)明顯的腹膜刺激征者。

　　(4)有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者。

　　(5)有嘔血、尿血或便血者。

　　(6)直腸指診在直腸前壁有觸痛、波動或指套有血跡者。

　　(7)受傷當(dāng)時(shí)臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。

　　2.哪個(gè)臟器損傷 可根據(jù)疼痛和壓痛的部位來判斷是哪個(gè)臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器的損傷主要表現(xiàn)為內(nèi)出血，腹膜刺激癥狀不明顯。空腔臟器的損傷主要表現(xiàn)為腹膜炎，出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐，全腹有明顯的壓痛、反跳痛利肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞增多等征象。

　　3.是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可歸納為以下幾種情況。

　　(1)腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。

　　(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷。

　　(3)除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則略見升高;空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升;胰腺損傷時(shí)，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高;尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)有無泌尿系的損傷。

　　2.腹部B超檢查 了解肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器的外形、大小，可估計(jì)腹腔積液量。

　　3.放射線檢查 如條件允許均應(yīng)行胸、腹部的X線平片檢查。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣.某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。還可行選擇性動脈造影，對內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價(jià)值;尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷。

　　4.腹部CT檢查 對實(shí)質(zhì)臟器損傷的診斷幫助較大，主要用于肝、脾、腎、胰腺及腹膜后間隙。

　　5.診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù) 對診斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和確定哪一類臟器的損傷有很大價(jià)值。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證

　　①經(jīng)各項(xiàng)檢查未能確定有無腹內(nèi)臟器損傷，而患者生命體征尚平穩(wěn)者。

　?、谠\斷明確的輕度單純性腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷，患者生命體征平穩(wěn)。對于該類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，定期進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可反復(fù)腹穿和CT檢查。

　　(2)治療措施 輸血補(bǔ)液抗休克;禁飲食，持續(xù)胃腸減壓;應(yīng)用廣譜抗生素防治感染;對癥處理和支持治療。

　　2.手術(shù)治療 腹腔內(nèi)臟損傷須進(jìn)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中按臟器實(shí)際損傷的情況進(jìn)行處理，原則如下。

　　(1)肝臟損傷 肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。

　　(2)脾臟損傷 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，手術(shù)方式根據(jù)脾破裂的程度和范圍采用脾切除術(shù)或各種保脾手術(shù)。

　　(3)胰腺損傷 胰腺小損傷，胰管未損傷，可縫合修補(bǔ);胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引。

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　　(4)十二指腸損傷 十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ);裂口較大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁;如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另做胃空腸吻合。

　　(5)胃損傷 胃裂傷原則上采用縫合修補(bǔ)，廣泛的挫裂傷而修補(bǔ)困難時(shí)，可施行胃部分切除術(shù)。

　　(6)膽囊和膽總管損傷 膽囊或膽道損傷后，可根據(jù)傷情做膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。

　　(7)小腸損傷 小腸破裂的診斷一旦成立，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)式以簡單修補(bǔ)為主。損傷嚴(yán)重時(shí)，則宜采用部分小腸切除吻合術(shù)。

　　(8)結(jié)腸損傷 除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕的病人，可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理。

　　(9)直腸損傷 直腸上端破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)。下段直腸破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，同時(shí)也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)直至傷口愈合。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：女性，30歲，胸腹部受傷6h。

　　病史：患者6h前因車禍傷及右下胸及上腹部后，上腹部持續(xù)劇痛，范圍逐漸增大，以右側(cè)顯著。近2h口渴明顯，伴心悸和輕度煩躁不安。無呼吸困難、無大小便失禁，神志清。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

　　查體：T 38.5℃，P 112次/分，BP 95/70mmHg。神清，輕度不安，結(jié)膜稍蒼白，心肺(一)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右上腹最著，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 93g/L，WBC 12×109/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、匍]合性腹部損傷(肝破裂)。

　?、谑а孕菘?。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆疑细雇鈧?。

　?、谟疑细钩掷m(xù)腹痛并擴(kuò)大至全腹痛。

　?、塾懈鼓ご碳ふ骱鸵苿有詽嵋?。

　?、苡锌诳?、煩躁、血壓下降、結(jié)膜蒼白等失血性休克的早期表現(xiàn)，血紅蛋白低于正常。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、賳渭兏贡诤托乇诖靷?/p>

　?、诳涨慌K器損傷。

　?、劾吖枪钦?。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①腹部B超或CT檢查。

　?、诟骨淮┐袒蚬嘞?。

　?、坌仄透蛊?/p>

　?、苤貜?fù)查血、尿常規(guī)。

　　4.治療原則(3分)

　?、僮⒁獠∏榘l(fā)展，嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)輸血。

　?、谄矢固讲?、止血，清創(chuàng)后修補(bǔ)肝臟裂口、清洗腹腔。

　　例題2

　　主訴：男性，28歲，左季肋部外傷后腹痛10h，加重5h。

　　病史：患者于10h前騎馬時(shí)不慎被馬踢中左季肋部。當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。5h后覺全腹疼痛，發(fā)脹，伴頭暈、心悸。

　　查體：T 37.6℃，P 110次/分，BP 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(一)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹顯著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(+)，腸鳴音可聞及，但較弱。

　　化驗(yàn)：Hb 82g/L，WBC 90×l09/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、倨⑵屏?，腹腔內(nèi)出血。

　　②肋骨骨折。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、僮蠹纠卟客鈧?。

　?、谛仄C實(shí)肋骨骨折。

　　③腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀。

　?、苡腥箟和矗苿有詽嵋簟⒆笊细狗刺吹雀骨粌?nèi)出血的體征。

　　⑤血紅蛋白低于正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、賳渭兝吖枪钦奂败浗M織挫傷。

　　②其他腹腔臟器損傷，如肝、小腸。

　　③血胸。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①腹部B超或CT,有無肝脾破裂及血腫塊。

　?、诟共科狡?，有無膈下游離氣體。

　?、坌仄?，了解肋骨情況，有無胸腔積液。

　?、芨骨淮┐?，有無積液。

　　4.治療原則(3分)

　?、賴?yán)密觀察病情，注意生命體征，必要時(shí)輸血。

　?、谄矢固讲?，如脾切除術(shù)，若條件允許可行脾修補(bǔ)或脾部分切除術(shù)。

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