急腹癥-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十一節(jié)系統(tǒng)復習筆記

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　　二、急性闌尾炎

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)腹痛典型的轉移性腹痛。

　　(2)胃腸道癥狀惡心、嘔吐。

　　(3)全身癥狀發(fā)熱。

　　2.體征右下腹固定壓痛、腹膜刺激征、右下腹包塊。

　　3.輔助四項試驗結腸充氣試駐( Rovsing)、腰大肌試驗( Psoas)、閉孔內肌試驗(obturator)、直腸指檢。

　　4.實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。

　　5.影像學檢查腹部立位平片、超聲、CT等。

　　【鑒別診斷】

　　1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

　　2.右側輸尿管結石。

　　3.婦產(chǎn)科疾病(異位妊娠破裂，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫蒂扭轉)。

　　4.急性腸系膜淋巴結炎。

　　5.其他(急性胃腸炎，膽系感染，右側肺炎、胸膜炎，回盲部腫瘤，克羅恩病等)。

　　【治療原則】

　　1.手術治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應早期施行闌尾切除術。

　　(1)急性單純性闌尾炎行闌尾切除術。

　　(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除術，腹腔如有膿液，應仔細清除。

　　(3)穿孔性闌尾炎采用右下腹直肌切口。術后注意觀察切口，有感染時及時引流。

　　(4)闌尾周圍膿腫闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，應用抗生素治療或超聲導引下穿刺抽膿或置管引流。膿腫無局限趨勢可切開引流。

　　2.非手術治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。應用有效的抗生素和補液治療。

　　三、腸梗阻

　　【診斷】

　　1.腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。

　　2.查體有腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲。

　　3.腹部立位X線平片檢查可見到有充氣的小腸腸袢。較晚期時腹部透視可見多個液氣平面。

　　【鑒別診斷】

　　需要與急性胰腺炎、輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。同時，在診斷中要明確是否有腸梗阻存在，若存在，梗阻是機械性梗阻還是麻痹性梗阻，是單純性梗阻還是絞窄性梗阻，是部分梗阻還是完全梗阻。

　　【進一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢查腸梗阻時由于失水可導致血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容均有增高。

　　2.血生化檢查病情較重時可伴發(fā)代謝性酸中毒。

　　3.血、尿淀粉酶檢查排除胰腺炎。

　　4.腹部平片有助于腸梗阻的診斷，并可排除尿道結石。

　　5.腹部B超和婦科B超檢查排除膽結石或婦科疾病。

　　【治療原則】

　　腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。胃腸減壓、補充水電解質糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法。必要時行剖腹探查，根據(jù)梗阻情況行腸粘連松解、腸切除。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，腹痛2天。

　　病史：患者于2天前突然出現(xiàn)全腹痛，以右下腹最明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始嘔吐物為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。2天來未進食，亦未排便、排氣，尿少，無發(fā)熱，有闌尾切除手術史。

　　查體：急性病容，神智清楚，T 37.8℃BP108/68mmHg，P 120次/分，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音亢進，有氣過水音。

　　輔助檢查：Hb 160g/L，WBC 10.6×l09/L。尿常規(guī)陰性。腹部透視示有多個液氣平面。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷急性粘連性低位腸梗阻。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、偌毙躁嚢l(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進。

　　②腹脹，嘔吐，嘔吐物有糞臭味。停止排便與排氣2天。

　?、塾懈共渴中g史。

　?、芨雇赣卸鄠€液氣平面。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偌毙晕改c炎。

　?、谳斈蚬芙Y石。

　?、燮渌饪萍备拱Y：如消化道穿孔、膽囊炎等。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①尿常規(guī)及沉渣鏡檢。

　?、诟共緽超。

　?、垩釅A度及電解質檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、俳常改c減壓，應用抗生素。

　?、圯斠海m正水、電解質紊亂和酸堿失衡。

　?、郾匾獣r行手術治療。

　　四、異位妊娠

　　【診斷】

　　1.有停經(jīng)病史。

　　2.腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感、陰道流血、暈厥與休克。

　　3.查體有腹部包塊。

　　4.陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯。子宮略大、有漂浮感。子宮一側或其后可觸及腫塊。

　　【鑒別診斷】

　　1.流產(chǎn) 宮內可見妊娠囊，宮口稍開，子宮增大變軟。

　　2.急性盆腔炎 HCG陰性，后穹隆穿刺可有滲出液或膿液。

　　3.出血型輸卵管炎 HCG陰性，較少見。

　　4.急性闌尾炎 HCG陰性，一般有轉移性右下腹痛。

　　5.黃體破裂及卵巢扭轉 HCG陰性，卵巢腫物邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。

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　　【進一步檢查】

　　1.HCG測定。

　　2.超聲檢查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔鏡檢查。

　　5.子宮內膜病理檢查。

　　【治療原則】

　　1.手術治療

　　(1)手術方式

　?、俑问中g適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者，手術切除輸卵管。

　?、诒Ｊ厥中g適用于有生育要求的年輕婦女。傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開，峽部行病變節(jié)段切除及斷端吻合。

　　③腹腔鏡手術尤適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。

　　(2)手術治療中注意的幾個問題

　　①積極糾正休克。

　?、谘杆匍_腹找到出血部位并止血。

　　2.藥物治療

　　(1)化療適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。

　?、僦刚?無藥物治療禁忌證;輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);輸卵管妊娠包塊直徑<4cm，血p-HCG<2000U/L，無明顯內出血。

　?、谥委煓C制抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術。

　?、壑委煼桨窶TX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌內注射，5天為一個療程。

　　(2)中西醫(yī)結合活血化瘀治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間為2007年8月18日，于2007年9月30日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時突感下腹劇痛.伴肛門墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來急診。23歲結婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)1年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，官頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(-)，直腸子宮陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可見官內避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　(2)診斷依據(jù)

　?、佼愇蝗焉锲屏殉鲅?/p>

　?、诩毙允а孕菘恕?/p>

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆型话l(fā)下腹痛，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。

　　②BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。

　　③宮頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。

　?、蹷超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　?、菽蛉焉镌囼?+)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①卵巢腫瘤蒂扭轉。

　　②卯巢黃體破裂。

　　③外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。

　　④內科腹痛，如急性腸炎、菌痢。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①后穹隆穿刺。

　　②尿、糞常規(guī)。

　　③血HCG定量檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①輸液，輸血，抗休克的同時積極準備手術。

　?、谄矢固讲?，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。

　　五、卵巢腫瘤蒂扭轉

　　【診斷】

　　1.有體位改變后突然發(fā)生一側下腹劇痛病史。部分患者有既往查體發(fā)現(xiàn)患側附件腫瘤或囊腫病史。

　　2.腹痛呈持續(xù)性，常伴惡心、嘔吐甚至休克癥狀。

　　3.查體雙合診可捫及附件區(qū)壓痛的包塊，以蒂部最明顯，包塊邊緣清晰，活動度差。有時不全扭轉可自然復位，腹痛隨之緩解。

　　【鑒別診斷】

　　1.異位妊娠破裂。

　　2.急性輸卵管炎。

　　3.黃體破裂。

　　4.急性闌尾炎。

　　【進一步檢查】

　　1.影像學檢查

　　①B超：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)、囊形或實性、囊內有無乳頭。彩超可測定卵巢及其新生組織血流變化。

　?、诟共縓片：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨骼及鈣化囊壁。

　　③CT、MRI、PET:可顯示腫塊與周圍組織的關系，肝肺有無結節(jié)及腹膜后淋巴結有無轉移。

　　2.腫瘤標記物血清CA125、血清AFP、性激素檢測。

　　3.腹腔鏡檢查。

　　4.細胞學檢查可抽取腹水及腹腔沖洗液和胸腔積液，行細胞學檢查。

　　【治療原則】

　　一經(jīng)確診，盡快行剖腹手術。術時應先在扭轉蒂部靠近子宮的一側鉗夾后，再切除腫瘤和扭轉的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉的蒂回復，以防蒂部血栓脫落，栓塞到身體的重要器官或組織。術中切下腫瘤應剖開觀察腫瘤良、惡性，必要時術中快速病理，明確性質，以確定手術范圍。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，27歲，持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者平素月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：2007-01-01，于2007-01-20下午3時，勞動后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛，伴惡心、嘔吐，休息后不緩解，無腹瀉及陰道流血，當?shù)卦\所給予“阿托品”治療后病情無緩解，遂來院急診。25歲結婚，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)1年前，行官內節(jié)育器避孕2月，既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，BP 110170mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平臥。心肺無異常。婦科檢查：外陰正帶，陰道暢，分泌物少許，宮頸光滑，舉痛(一)，子宮前位，正常大小，可活動，無壓痛，子宮左后方可及7cmX 6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動差，右側附件區(qū)(-)，后陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗陰性，Hb 110g/L，WBC 10.8×l09/L，PLT 115×l09/L。B超：可見宮內避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cm囊實性包塊，形狀規(guī)則，盆腔內有少量積液。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷卵巢腫瘤蒂扭轉

　　(2)診斷依據(jù)

　?、賱趧雍笸蝗怀霈F(xiàn)持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐，休息后不緩解。

　?、趮D科檢查子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動差。

　　③尿妊娩試驗陰性，Hb110g/L，WBC 10.8×109/L。B超：子宮左后有囊實性包塊，形狀規(guī)則。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①異位妊娠破裂。

　　②卵巢黃體破裂。

　　③外科急腹癥急性闌尾炎、胃、十二指腸穿孔。

　?、軆瓤聘雇醇毙阅c炎、菌痢

　　3.進一步檢查(4分)

　?、俑共縓片。

　?、谀[瘤標記物測定。

　?、勰颉⒓S常規(guī)。

　　④腹腔鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)建立靜脈通路、密切監(jiān)測生命體征的同時積極準備手術。

　　(2)盡快行剖腹探查，切除腫瘤和扭轉的瘤蒂。術中切下腫瘤應剖開觀察腫瘤良、惡性，必要時送術中快速病理，明確性質，以確定手術范圍。

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　　六、卵巢腫瘤破裂

　　【診斷】

　?、儆新殉材[瘤史;有腹部撞擊及腹腔穿刺等病史。

　?、趧×腋雇窗閻盒摹I吐。

　?、塾袃瘸鲅透鼓ぱ装Y狀。

　?、芟赂箟和础⒎刺?，肌緊張，移動性濁音可陽性。

　　⑤盆腔原有包塊縮小或消失，宮頸舉痛。

　　【鑒別診斷】

　　(1)急性闌尾炎。

　　(2)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。

　　【進一步檢查】

　?、貰超檢查。

　?、诟骨荤R檢查。

　?、劢M織病理學檢查。

　　【治療原則】

　　盡快手術。手術原則：必須設法保存卵巢功能，徹底清洗盆、腹腔。切除標本送病理學檢查。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2008年9月1日，量同以往，于9月16日10點摔倒后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹感，腹部拒按，無陰道流血、流水，遂來急診。23歲結婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)5年前，工具避孕。既往體健，否認心、肝、腎等疾患，有卵巢腫瘤病史。

　　查體：T 36.3℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，痛苦病容，面色蒼白，出冷汗，心肺無異常。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，舉痛、搖擺痛明顯，子宮正常大小，右側附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯，左側附件輕壓痛。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗(一)，Hb 99g/L，WBC 12.8×l09/L, PLT 209×109/L。B超：子宮正常大小，子宮右后見6. 5cm×6.0cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(5分)

　　(1)診斷右卵巢腫瘤破裂。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①有卵巢腫瘤病史。

　　②外傷后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐。

　　③官頸舉痛、搖擺痛明顯，右側附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯。

　?、蹷超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　2.鑒別診斷(4分)

　　①卵巢腫瘤蒂扭轉。

　　②異位妊娠。

　?、弁饪萍备拱Y急性闌尾炎、穿孔。

　?、軆瓤聘雇醇毙阅c炎、菌痢。

　　3.進一步檢查(3分)

　　①細胞學檢查。

　　②腫瘤標志物。

　　③腹腔鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)完善相關檢查、抗炎治療。

　　(2)剖腹探查，徹底清洗盆、腹腔。切除標本送病理學檢查。

　　七、急性盆腔炎

　　【診斷】

　　1.宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。

　　2.體溫升高。

　　3.宮頸成陰道異常黏液膿性分泌物。

　　4.血白細胞及c-反應蛋白升高，血沉加快。

　　5.宮頸淋球菌或衣原體陽性。

　　6.子宮內膜病理證實子宮內膜炎。

　　【鑒別診斷】

　　1.闌尾炎一般有轉移性右下腹痛，官頸及陰道分泌物正常。

　　2.異位妊娠為突發(fā)下腹痛，HCG陽性。

　　3.卵巢腫瘤扭轉或破裂在附件區(qū)可觸及包塊，宮頸及陰道分泌物正常。

　　4.盆腔結核有結核接觸史，可伴全身癥狀，結核菌素試驗陽性。

　　【治療原則】

　　1.支持療法臥床休息，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。

　　2.抗感染治療。

　　3.手術治療手術指征如下。

　　(1)藥物治療無效盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者。

　　(2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫。

　　(3)膿腫破裂。

　　4.中藥治療主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：女性，22歲，人工流產(chǎn)后10天，陰道流血10天，發(fā)熱伴下腹痛1天。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，于10天前行人工流產(chǎn)術，術后開始出現(xiàn)陰道出血，量較少，色暗，且淋漓不凈，伴陰道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，不伴頭暈、肛門墜脹感，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。未婚，孕2流2，未避孕。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 38.5℃，P 112次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，可平臥。心肺聽診無異常。外陰有血跡，見膿性臭味分泌物，陰道、官頸充血，宮頸有舉痛，子宮前位、稍大，壓痛明顯，活動欠佳，雙附件區(qū)未觸及異常。

　　輔助檢查：Hb 125g/L，WBC 18.0×109/L，PLT 145×l09/L;尿妊娩(-);B超：子宮大小為6cmX 5cmX 4cm，官腔內可見混合性回聲，大小為3cmX 3cmX 2cm，肌層血運豐富，子宮直腸陷凹談及液性暗區(qū)，較大前后徑約2cm。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(6分)

　　(1)診斷

　?、偌毙耘枨谎?。

　?、谌斯ち鳟a(chǎn)后。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆泄偾徊僮魇罚l(fā)熱伴下腹痛1天。

　?、诓轶w見膿性臭味分泌物，生殖道充血，宮頸有舉痛，子宮壓痛明顯。

　?、踂BC 18.0×l09/L。

　?、蹷超可見官腔混合性回聲。

　　2.鑒別診斷(4分)

　?、訇@尾炎。

　?、诋愇蝗焉铩?/p>

　?、勐殉材[瘤扭轉或破裂。

　?、芘枨唤Y核。

　　3.進一步檢查(3分)

　?、貱-反應蛋白及血沉。

　?、趯m頸分泌物涂片或培養(yǎng)。

　?、圩訉m內膜病理。

　　4.治療原則(4分)

　　(1)支持療法。

　　(2)抗生素聯(lián)合治療。

　　(3)手術治療保守無效，行手術治療。

　　(4)中藥治療。

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