潰瘍性結(jié)腸炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十七節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
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第十七節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)
(1)特點(diǎn) 起病緩慢,多呈慢性、遷延性,反復(fù)發(fā)作性。
(2)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹痛和腹瀉最為常見,腹痛位于左下腹,隱痛、絞痛,便后緩解。腹瀉以黏液膿血便最常見,每日數(shù)次至10次不等,常伴里急后重。
(3)全身癥狀 貧血,消瘦,低蛋白血癥,水電解質(zhì)紊亂,精神焦慮。
(4)腸外表現(xiàn) 常有關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)性紅斑,慢性活動性肝炎,口腔潰瘍等。
(5)如有并發(fā)癥則有相應(yīng)表現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔等。少數(shù)亦可出現(xiàn)腸梗阻。
2.臨床類型
(1)輕型 臨床最多見。起病緩慢,癥狀輕微,除有腹瀉與便秘交替、黏液血便外,無全身癥狀,病變屆限在直腸及乙狀結(jié)腸。
(2)重型 較少見。急性起病,癥狀重,有全身癥狀及腸道外表現(xiàn),結(jié)腸病變呈進(jìn)行性加重,累及全結(jié)腸,并發(fā)癥也較多見。
(3)暴發(fā)型 最少見。
3.體征
(1)輕型患者常有左下腹或全腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn)。
(2)重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、反跳痛,或可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。直腸指檢常有壓痛。
【鑒別診斷】
1.特異性腸道感染 慢性細(xì)菌性痢疾、沙門菌屬、腸道致病性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、病毒等引起的腸道感染。
2.阿米巴腸炎。
3.血吸蟲病。
4.克羅恩病。
5.大腸癌。
6.腸易激綜合征。
7.其他 還應(yīng)與結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室病、真菌性結(jié)腸炎等鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
1.結(jié)腸鏡檢查見病變部位腸管彌漫性充血、水腫糜爛、淺小潰瘍,附有膿苔,或可見腸管增厚、狹窄、假息肉。
2.鋇灌腸 可見黏膜皺襞粗亂或細(xì)顆粒改變,多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損,腸管縮短,結(jié)腸袋消失可呈管狀。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查可有小細(xì)胞性貧血,中性粒細(xì)胞增高。血沉增快。血生化檢查可有血清白蛋白降低,球蛋白升高,低血鉀。糞常規(guī)外觀有黏液膿血,鏡下見紅白細(xì)胞及膿細(xì)胞。
【治療原則】
1.一般治療 急性發(fā)作期,特別是重型和暴發(fā)型者應(yīng)住院治療,反時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂,待病情好轉(zhuǎn)后酌情給予流質(zhì)飲食或易消化、少纖維、富營養(yǎng)飲食。
2.藥物治療,包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥。
3.手術(shù)治療 并發(fā)癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管、中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效者均是手術(shù)的適應(yīng)證。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴:男性,40歲,裝修工人。腹痛、腹瀉、黏液膿血便5個月余。
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現(xiàn)病史:患者于5個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以左下腹為主,多為陣發(fā)性隱痛,并排黏液膿血便,4~6次/天,便后腹痛無緩解。曾入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,糞常規(guī)示: “紅細(xì)胞(2+),白細(xì)胞(3+)”,診斷為“腸炎”,給予“氟哌酸、黃連素”等藥物治療,癥狀稍有好轉(zhuǎn),停藥后復(fù)發(fā),近半個月來服用上述藥物效果不佳,排便每日8~9次,不成形稀便,可見黏液膿血?;颊咦云鸩∫詠砭?、睡眠可,小便無明顯異常,體重?zé)o明顯變化。
體檢:T 37.8℃,R17次/分,P 90次/分,BP105/63mmHg,皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕音。心率90次/分,未聞及早搏。腹軟,肝脾肋下未及,左下腹壓痛、無反跳痛,腸鳴音10次/分。雙下肢無水腫。
化驗(yàn):血常規(guī)示ESR 35mm/h,WBC 9.3×106/L,RBC 3.25×1012/L,Hb 90g/L;糞常規(guī):RBC (3+),WBC (4+)。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型、活動期、重度)。
(2)診斷依據(jù)
①腹痛、腹瀉、黏液膿血便5個月余。
?、赥 37.8℃,R 17次/分,P 90次/分,BP105/63mmHg,腹軟,肝脾肋下未及,左下腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音10次/分。
③血常規(guī)示ESR 35mmlh,WBC 9.3×106/L,RBC 3. 25×1012/L Hb 90g/L;糞常規(guī):RBC (3+),WBC (4+)。
2.鑒別診斷(5分)
?、俾约?xì)菌性痢疾。
②阿米巴腸炎。
③血吸蟲病。
?、芸肆_恩病。
⑤大腸癌等。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、俣啻渭S便的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。
?、诮Y(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查。
4.治療原則(3分)
①治療目的是控制急性發(fā)作、維持緩解、減少復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。
?、谒幬镏委?。輕、中度使用SASP(或5-ASA);療效不佳的輕、中度者、重型和暴發(fā)型患者使用糖皮質(zhì)激素治療;激素療效不佳可用免疫抑制藥。
?、壑С种委煛?/p>
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