心瓣膜病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十二節(jié)系統(tǒng)復習筆記

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　　一、二尖瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難、咳嗽、咯血。

　　(2)右心衰竭表現(xiàn)，如肝腫大、下肢水腫和尿少等。

　　2.體征

　　(1)視診 二尖瓣面容。心前區(qū)隆起見于久病兒童患者。

　　(2)觸診 心尖區(qū)可有舒張期細震顫。

　　(3)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴大。

　　(4)聽診

　　①心尖部拍擊性第一心音亢進。

　?、谑鎻堅缙诙獍觊_放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。

　?、坌募獠靠捎惺鎻堉小⑼砥诼÷与s音，并有收縮期前加強，在左側(cè)臥位或活動后聽診較明顯。

　　④肺動脈瓣第二心音亢進與分裂。肺動脈環(huán)擴張，可出現(xiàn)相對性肺動脈瓣關閉不全，在肺動脈瓣區(qū)域，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間聽到舒張早期潑水樣雜音，深吸氣時加強，稱為Graham-Steell雜音。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線

　?、僮笮姆吭龃?，肺動脈干突出。

　?、谟倚氖以龃螅c左心房增大呈雙重影。

　?、圩笄靶蔽豢梢娛彻芎笠?，有左心房壓跡。

　?、苈苑戊o脈高壓及肺淤血時，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley B線。

　　(2)超聲心動圖

　?、費型 二尖瓣前葉活動曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動，與前葉同向運動。

　　②二維超聲心動圖 直接觀察，二尖瓣活動度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存在。

　?、鄱嗥绽粘?在狹窄的二尖瓣口下有舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 竇性心律時，左房增大圖形。肺動脈高壓時有右心室肥厚，晚期常有心房顫動。

　　【鑒別診斷】

　　1.功能性二尖瓣狹窄。

　　2.左心房黏液瘤。

　　3.先天性二尖瓣狹窄。

　　【進一步檢查】

　　1.心導管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)積極預防及治療風濕活動，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

　　(2)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動時，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時亦可用藥物或電復律。

　　(3)出現(xiàn)栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。

　　(4)出現(xiàn)心衰時，應用強心利尿藥，并加用血管擴張藥。

　　(5)經(jīng)皮穿刺導管球囊擴張成形術。

　　2.外科治療手術 手術有分離術和置換術兩類。

　　二、二尖瓣關閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 無癥狀期較長，一旦出現(xiàn)左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難，病情急劇進行惡化。也可合并心房顫動。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

　　2.體征 心尖搏動向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動，心濁音界向左下移位。心尖部有3級及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導，可伴有收縮期細震顫，心尖部第一心音正常或減弱，少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進入左心室產(chǎn)生。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進及分裂。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線 左心房及左心室增大，以后可有肺動脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食管因左心房增大向右向后移位。

　　(2)心電圖 左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

　　(3)超聲心動圖

　?、費型 仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。

　?、诙S超聲 瓣膜及腱索增厚，回聲增強，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房、左心室內(nèi)徑增大。

　　③多普勒超聲 在二尖瓣上可測出收縮期湍流頻譜。

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　　【鑒別診斷】

　　1.急性二尖瓣關閉不全 由于感染性心內(nèi)膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發(fā)病，心尖部新近出現(xiàn)收縮期雜音，嚴重者有急性左心衰竭。

　　2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產(chǎn)生二尖瓣關閉不全的相應雜音，并有收縮期喀喇音。

　　3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定，隨體位、呼吸變化。

　　【進一步檢查】

　　1.心導管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 對中度、輕度二尖瓣關閉不全病例，主要注意預防風濕活動復發(fā)，進行手術和器械操作前后及時用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動及心衰時，應用洋地黃及血管擴張藥。

　　2.外科治療 可行二尖瓣置換術或成形術。

　　三、主動脈瓣關閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 可有頭頸部搏動感、心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。

　　2.體征 心濁音界向左下擴大。在胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間及主動脈瓣區(qū)有舒張早期潑水樣雜音。明顯時可出現(xiàn)Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括：①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大;②水沖脈;③頸動脈搏動增強;④口唇及指甲毛細血管搏動;⑤動脈有槍擊音;⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狹窄體征。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線左心室增大，心影呈靴形，主動脈弓凸出，有明顯搏動。

　　(2)超聲心動圖

　?、費型 左心室及流出道增寬，主動脈內(nèi)徑增大。

　　②二維超聲 主動脈根部內(nèi)徑增大，主動脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強，瓣葉縮短。左心室增大。

　?、鄱嗥绽粘?主動脈瓣下測出舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 左心室肥大及勞損。電軸左偏。

　　【鑒別診斷】

　　1.升主動脈擴張的相對性主動脈瓣關閉不全 多為單純性主動脈瓣關閉不全，發(fā)病年齡大，多見于男性，升主動脈明顯擴張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎 本病急性起病，無器質(zhì)性心臟病基礎，突然出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。

　　3.相對性肺動脈瓣關閉不全 多繼發(fā)于肺動脈高壓，雜音于吸氣時明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協(xié)助鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.心血管造影 升主動脈造影可估計主動脈瓣關閉不全的程度，了解主動脈根部情況，對確定手術方案有幫助。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 適當限制體力活動。在口腔治療、器械檢查或手術前后應注意預防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預防風濕熱復發(fā)。

　　2.外科治療 瓣膜置換術的適應證：①心功能Ⅲ～Ⅳ級;②X線、心電圖、超聲波顯示左心室有進行性增大;③急性主動脈瓣關閉不全，并出現(xiàn)心功能不全;④舒張壓<5. 2kPa (40mmHg);⑤超聲波示左心室收縮末內(nèi)徑>55mm。

　　四、主動脈瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀 輕者可多年無癥狀。嚴重狹窄者可有暈厥、心絞痛或心衰。

　　2.體征 左心室肥厚明顯時，出現(xiàn)心尖搏動向左下移位。主動脈瓣區(qū)有4/5級噴射性收縮期雜音，向頸部傳導;伴有收縮期細震顫，為本病的典型體征。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線 早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心電圖 左心室肥厚及勞損。

　　(3)超聲心動圖 主動脈瓣增厚，開放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚。

　　【鑒別診斷】

　　1.先天性主動脈瓣狹窄。

　　2.老年性變性性主動脈瓣鈣化所致的主動脈瓣狹窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特點可助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間最響;②主動脈第二心音正常;③無收縮期噴射音;④超聲心動圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比>1.3： 1，左心腔變小，左心室流出道狹窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。

　　【進一步檢查】

　　1.心血管造影 左心導管示左心室一主動脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動脈瓣口狹窄程度。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 限制體力活動，以防止暈厥、心絞痛和猝死。各種器械檢查、手術前后，應注意防治感染性心內(nèi)膜炎。及時處理心房顫動或心動過速。以主動脈瓣狹窄為主的青年患者，瓣膜活動度好，無鈣化，可考慮先行經(jīng)皮穿刺導管球囊擴張成形術。

　　2.外科治療 瓣膜置換術的適應證：①有暈厥或心絞痛的病史;②心電圖示左心室肥厚和勞損;③心功能Ⅲ～Ⅳ級;④左心室一主動脈間壓力階差>6.65kPa (50mmHg)。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男，60歲，反復胸悶，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。

　　病史：患者10年前出現(xiàn)胸悶，活動及“感冒”后為著，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶伴憋喘，活動耐量下降，有時伴心悸。后間斷服用“地高辛、利尿藥”等。1周來，上述癥扶加重，夜間不能平臥，伴咳嗽咳痰，食欲差，自覺尿量減少，來診。

　　查體：T 36.3℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕音。心界叩診不滿意，心率96次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、亠L濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能Ⅳ級。

　?、谛姆款潉?。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俜磸托貝?，憋喘10余年，加重伴不能平臥1周。

　　②查體示高枕臥位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺中等量干濕音。心率96次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俟δ苄远獍戟M窄。

　　②左心房黏液瘤。

　　③先天性二尖瓣狹窄。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①超聲心動圖。

　?、谛仄?/p>

　?、坌碾妶D。

　?、芑炑Ｒ?guī)、電解質(zhì)、肝功能等。

　　4.治療原則(3分)

　?、傩菹ⅰ⒖刂柒c鹽攝入、應用利尿藥和血管

　　擴張藥等。

　?、趹醚蟮攸S類藥物控制心室率治療。

　?、畚?、治療并發(fā)癥等。

　　④心衰控制后可行二尖瓣置換術。

　　例題2

　　主訴：男，21歲，反復發(fā)作性胸悶，氣短4個月伴暈厥10天。

　　病史：4個月前患者出現(xiàn)胸悶，氣短，活動后加重，并暈厥2次，當?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超檢查示：“重度主動脈瓣狹窄，瓣口面積0. 5cm2”，藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。為系統(tǒng)診治，來我院就診。

　　查體：T 36.3℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 100/60mmHg，平臥位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心界不大，心率80次/分，律齊;心音低鈍，主動脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級收縮期雜音。稍脹，肝脾未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 重度主動脈瓣狹窄。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①反復發(fā)作性胸悶，氣短4個月伴暈厥10天。

　　②平臥位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，主動脈瓣聽診區(qū)聞及4/6級收縮期雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、傧忍煨灾鲃用}瓣狹窄。

　?、诜屎裥怨Ｗ栊托募〔　?/p>

　　3.進一步檢查

　?、傩难茉煊?。

　?、诟文I功、電解質(zhì)等。

　　4.治療原則

　　①限制體力活動，以防止暈厥、心絞痛和猝死。

　　②經(jīng)皮穿刺導管球囊擴張成形術。

　?、郯昴ぶ脫Q術。

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