2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第三章第二節(jié)

更新時(shí)間：2017-02-26 09:10:01 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　第三章病例分析

　　第二節(jié) 肺炎

　　【診斷】

　　1.誘因如受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒

　　感染等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)起病急驟。

　　(2)全身癥狀，如突起高熱、寒戰(zhàn)，伴頭痛、

　　全身酸痛、乏力、納差。

　　(3)呼吸系統(tǒng)癥狀

　　①胸痛：為炎癥累及胸膜引起，與呼吸有關(guān)。

　?、诟煽龋嚎瑞ひ耗撔曰蜓z痰、咳鐵銹樣痰

　　(為該病重要臨床特點(diǎn))。

　　③呼吸困難。

　　④其他癥狀：部分病例可出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及黃疸，還有一部分患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　3.體征

　　(1)急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。

　　(2)肺部體征

　　①充血期、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診清音或輕度變濁，呼吸音下降。

　?、诟巫兤凇⒎螌?shí)變征，包括胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度較小、叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。

　?、巯⑵凇?shí)變征漸消失，濕音增多。

　　(3)炎癥累及膈胸膜可出現(xiàn)上腹部壓痛。

　　4.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

　　[WBC(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞(N)>80%]，核左移，有中毒顆粒。

　　5.X線檢查

　?、僭缙?充血期)肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片狀陰影。

　?、诟巫兤?大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布，有支氣管充氣征。

　　③消散期呈散在、不規(guī)則、密度輕淡的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀陰影，有“假空洞”征。

　　【鑒別診斷】

　　1.干酪性肺炎患者常有低熱、乏力，痰中容易找到結(jié)核桿菌。胸部X線顯示病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收。

　　2.葡萄球菌肺炎感染中毒癥狀較重，可有黃色黏稠膿性痰或膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影，可有空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。

　　3.革蘭陰性桿菌肺炎多見于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者，常為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，胸部X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤陰影，可有小膿腫形成。痰和(或)血的細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)。

　　4.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但于發(fā)病后10～14天可出大量臭膿痰，

　　胸部X線顯示大片濃密浸潤陰影，并有膿腔和液平形成。

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　　5.肺癌肺癌可伴有阻塞性肺炎，患者一般不發(fā)熱或僅有低熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。對于有效抗生素治療下，炎癥久不消散或消散后又復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡偏大者，應(yīng)注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 痰涂片和痰培養(yǎng)可以確定感染病菌的種類，藥敏試驗(yàn)可以指導(dǎo)下一步的抗細(xì)菌治療。

　　2.胸部X線檢查 X線檢查不僅可以為進(jìn)一步確診提供證據(jù)，而且可以幫助確定疾病目前處于哪一期和轉(zhuǎn)歸情況。

　　【治療原則】

　　1.抗細(xì)菌治療首選青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎選用第三代頭孢菌素、新喹諾酮類;多重耐藥菌株者可選用萬古霉素;青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

　　2.對癥支持療法休息、營養(yǎng)、止咳化痰、退熱、鎮(zhèn)痛。

　　3.并發(fā)疰的處理膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。

　　4.感染性休克的治療控制感染，應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素治療，治療并發(fā)癥。

　　二、葡萄球菌肺炎

　　【診斷】

　　1.發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史。

　　2.起病急驟，病情發(fā)展迅速。

　　3.癥狀有寒戰(zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39～40℃，呼吸急促，脈率增快。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳大量黃色黏稠膿痰或膿血痰，或呈粉紅色乳狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

　　4.肺部體征常有兩肺散在性濕音，病變

　　融合則呈肺實(shí)變體征。出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液

　　體征。

　　5.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，核左移或有中毒性顆粒。

　　6.胸部X線肺葉或肺段實(shí)變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、膿胸和膿氣胸等。

　　【鑒別診斷】

　　參見“肺炎球菌肺炎”的鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　參見“肺炎球菌肺炎”的進(jìn)一步檢查。

　　【治療原則】

　　1.抗菌治療院外感染者可應(yīng)用頭孢唑啉或苯唑西林分次靜脈滴注，必要時(shí)兩藥可聯(lián)合應(yīng)用，或與阿米卡星合用。

　　2.病灶處理應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)化膿性病灶并及時(shí)引流。合并膿胸時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌藥物。

　　三、肺炎支原體肺炎

　　【診斷】

　　1.本病在兒童和青少年發(fā)病率較高，起病緩慢。

　　2.癥狀有低熱、咽痛、陣發(fā)性干咳。陣發(fā)性干咳為本病的突出癥狀。

　　3.肺部體征不明顯。

　　4.胸部X線檢查早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。

　　【鑒別診斷】

　　本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.直接檢測咽拭子或痰液等標(biāo)本中的肺炎支原體抗原具有快速早期診斷價(jià)值。

　　2.痰和咽拭子培養(yǎng) 如果分離到肺炎支原體可獲確診。

　　3.冷凝集試驗(yàn) 起病2周后約2/3病人冷凝集試驗(yàn)陽性(滴度大于1: 32)。

　　4.血清支原體IgM抗體測定該檢查有助于診斷。

　　【治療原則】

　　1.抗菌治療治療本病首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素。此外亦可用四環(huán)素類抗生素。

　　2.對癥治療對發(fā)熱、頭痛、干咳給予對癥治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，55歲，發(fā)熱伴咳嗽4天。

　　現(xiàn)病史：患者4天前淋雨受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色黏痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診應(yīng)用退熱、止咳藥后，體溫仍高，波動(dòng)在38～40℃。

　　體格檢查：體溫(T) 38.6℃，脈搏(P) 95次/分，呼吸頻率(R) 20次/分，BP 121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮膚無皮瘳，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼結(jié)膜充血，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，左上肺叩濁音，觸覺語顫增強(qiáng)，可聞及濕音。心界不大，心率95次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未觸及。

　　輔助檢查：血紅蛋白(Hb) 130g/L，白細(xì)胞11.7×109/L，N占79%，嗜酸性粒細(xì)胞(E)占1%，淋巴細(xì)胞(L)占20%，尿常規(guī)(一)，糞常規(guī)(一)。

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　　分析：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌肺炎)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、侔l(fā)病前有受涼的誘因。