2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第十一節(jié)

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　　第十一節(jié) 腹瀉與便秘

　　一、腹瀉

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 首次腹瀉的時(shí)間和起病情況。起病驟然，病程較短，為急性腹瀉，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多為慢性感染、腸道腫瘤、炎癥性腸病、吸收不良、腸道動(dòng)力功能異常等。

　　2.病因及誘因 有無不潔飲食和進(jìn)食脂類食物、旅行等，有無群體發(fā)病及傳染病接觸史，有無用藥史，腹瀉是否與緊張、焦慮有關(guān)。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 腹瀉的頻率，大便的量、性狀和顏色。腹瀉為進(jìn)行性、自限性、間歇性、復(fù)發(fā)性。有無便秘與腹瀉交替;每天大便次數(shù)與總量，腹瀉與精神和生活節(jié)律的關(guān)系，禁食后腹瀉量的變化，詳細(xì)詢問對(duì)明確診斷有重要的幫助，水樣便見于分泌性腹瀉，如大便量大于每日5L，則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤等所引起的分泌性腹瀉;米湯樣便見于霍亂;膿血便見于滲出性腹瀉，如膿血便僅附于糞便表面，則提示為直腸或乙狀結(jié)腸病變;洗肉水樣大便見于某些急性細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎;果醬樣大便見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌;酸臭樣大便見于吸收不良;有油滴的糊狀便見于脂肪吸收不良;惡臭樣大便見于蛋白質(zhì)消化不良。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問病情逐漸加重還是緩解。急性腹瀉排便間隔越來越短，伴腹痛加劇、發(fā)熱、嚴(yán)重失水等，提示病情加重。慢性腹瀉伴發(fā)熱、消瘦、腹部包塊等提示器質(zhì)性疾病。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)伴發(fā)熱見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腫瘤、炎癥性腸炎、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。

　　(2)伴腹痛 多見于急性腹瀉，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹痛常在臍周，便后腹痛多不緩解，而結(jié)腸疾病便后疼痛?？蓽p輕。分泌性腹瀉常無腹痛。

　　(3)伴里急后重 見于痢疾或直腸癌。

　　(4)伴關(guān)節(jié)痛或腹脹 見于克羅恩病、慢隆非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。

　　(5)伴腹部包塊 見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病及血吸蟲樣肉芽腫。

　　(6)伴重度失水 見于分泌性腹瀉。

　　(7)伴明顯消瘦 見于胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征。

　　6.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查，如糞常規(guī)、糞便懸滴、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、腹部B超、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐或鋇灌腸等;就診前用過何種抗生素、止瀉藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡要病史：女性，27歲，膿血便伴里急后重4天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性細(xì)菌性痢疾。

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　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，如飲食、旅行等情況。(1分)

　　腹瀉特點(diǎn)，起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味。(2分)

　　腹瀉引起的脫水癥狀，有無口渴、頭暈、乏力、心悸等。(2分)

　　有無發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐，有無腹痛，腹痛性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無皮疹。(2分)

　　尿量、飲食、睡眠、體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無與腹瀉病人接觸史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男孩，2歲，腹瀉2天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性腸炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，如有無不潔飲食、旅行等情況。(1分)

　　腹瀉特點(diǎn)，起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味。(2分)

　　腹瀉引起的脫水癥狀，如皮膚彈性減弱、精神委靡等。(2分)

　　伴隨癥狀，有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無腹痛、性質(zhì)及與排便的關(guān)系，有無皮疹。(2分)

　　發(fā)病以來的意識(shí)狀況、尿量、飲食、睡眠、體重變化。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史、有無流行病接觸史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女孩，2歲，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、間斷腹瀉。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良、遷延性腹瀉。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(答出4項(xiàng)得8分，最多得8分)

　　發(fā)病誘因：有無飲食改變、消化道疾病等。(0.5分)

　　體重變化，何時(shí)不增、何時(shí)減輕，現(xiàn)體重。(2分)

　　喂養(yǎng)情況：是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食情況，每天進(jìn)食量。(2分)

　　消化道癥狀：腹瀉情況(時(shí)間、程度、大便性狀)，有無嘔吐。(2分)

　　其他癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白、煩躁。(1分)

　　發(fā)病以來的意識(shí)狀況、睡眠、小便情況。(0.5分)

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　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有食物(包括牛奶等)、藥物過敏史。(1分)

　　出生情況：是否早產(chǎn)、雙胎，有無先天性畸形(唇裂、腭裂、幽門梗阻等)。(1分)

　　智能與運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育情況。預(yù)防接種史，傳染病接觸史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　二、便秘

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 大便的住狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力，以確定是否便秘。便秘的起病與病程、持續(xù)或間斷發(fā)作。

　　2.病因及誘因 有無進(jìn)食量少或食物缺乏維生素或水分不足;是否與工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素有關(guān);結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替;腹肌及盆腔張力不足，排便推動(dòng)力不足;老年體弱，活動(dòng)過少;有無直腸或肛門病變;有無排便無力;有無腸梗阻或局部病變壓迫;有無伴隨全身疾病，如糖尿病、鉛中毒、腦血管病等;有無長期服用瀉藥、藥物種類及療程;有無腹部、盆腔手術(shù)史;有無服用引起便秘的藥物史。

　　3.便秘的主要癥狀特點(diǎn) 急性便秘患者多有腹痛、腹脹，至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻;慢性便秘多無特殊表現(xiàn)，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)功能癥狀;排出糞便堅(jiān)硬如羊糞，排便時(shí)可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。排便困難嚴(yán)重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血;慢性習(xí)慣性便秘多發(fā)生于中老年人，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦。

　　4.伴隨癥狀

　　(1)伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能為各種原因引起的腸梗阻。

　　(2)伴腹部包塊者應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及Crohn病。

　　(3)伴便秘與腹瀉交替者應(yīng)注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。

　　(4)伴生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)便秘，多為功能性便秘。

　　5.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查，如大便常規(guī)、懸滴、糞便細(xì)菌培養(yǎng)，腹部B超、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐或鋇灌腸等;就診前有無用過抗生素、瀉藥及止瀉藥物，劑量、療程及效果如何。

　　6.飲食及精神狀態(tài) 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　7.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　簡要病史：女性，32歲，低熱、盜汗、交替性腹瀉及便秘4個(gè)月。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：腸結(jié)核。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

　　發(fā)病的誘因，有無不潔飲食、有無飲食改變、消化道疾病等。(1分)

　　大便的性狀，是否成型，大便量、大便次數(shù)及規(guī)律性等。(3分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、腹脹、腹部包塊。有無咳嗽、咳痰等其他癥狀(2分)

　　是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲下降、頭暈、心悸。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(3分)

　　是否到醫(yī)院就診過。(1分)

　　做過哪些檢查，藥物治療情況。(2分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史。(1鈴)

　　有無結(jié)核病史、肝膽疾病史。(1分)

　　有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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