2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第六節(jié)

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　　第二章 病史采集

　　第六節(jié) 呼吸困難

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況應(yīng)詢問呼吸困難起始時間和起病緩急。數(shù)分鐘突感氣促多見于哮喘，數(shù)天內(nèi)起病多為呼吸道感染、左心衰竭、胸膜腔疾病(氣胸、胸腔積液)、腦出血、急性中毒等。數(shù)月之內(nèi)起病多為慢性阻塞性肺部疾病、肺結(jié)核、肝硬化、右心衰竭、腫瘤、重度貧血等。

　　2.病因及誘因 應(yīng)詢問有無引發(fā)呼吸困難直接原因，如吸入刺激性氣體、胸部外傷、劇烈咳嗽、上呼吸道感染、情緒過分激動或運(yùn)動后出現(xiàn)呼吸困難。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 詢問呼吸困難的性質(zhì)、持續(xù)時間、程度與活動及體位關(guān)系，運(yùn)動量多大時出現(xiàn)呼吸困難，加劇及緩解因素。

　　(1)吸氣性呼吸困難，表現(xiàn)吸氣顯著費(fèi)力，可見“三凹征”，亦可伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴，常見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。

　　(2)呼氣性呼吸困難，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣緩慢，呼吸時間延長;常伴有呼氣期哮鳴音，見于肺泡彈性減弱和小支氣管狹窄。

　　(3)混合性呼吸困難，表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，常見于肺、胸膜病變。

　　左心衰引起的呼吸困難，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重、坐位減輕，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。強(qiáng)心利尿藥可緩解呼吸困難。哮喘所致的呼吸困難可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，用支氣管舒張藥可緩解，也可自行緩解。

　　4.病情發(fā)展與演變 呼吸急促伴口唇發(fā)紺持續(xù)數(shù)天不緩解并出現(xiàn)發(fā)熱，預(yù)示病情加重;反之，則緩解。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴，常見于支氣管哮喘、心源性哮喘等。

　　(2)呼吸困難伴一側(cè)胸痛，常見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、氣胸等。

　　(3)呼吸困難伴發(fā)熱，常見于肺炎、肺膿腫、急性心包炎等。

　　(4)呼吸困難伴昏迷，見于腦出血、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酸中毒、急性中毒等。

　　(5)呼吸困難伴咳嗽、膿痰，見于肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等。

　　6.診治經(jīng)過

　　(1)就診前做過何種檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片、心電圖、動脈血?dú)夥治?，結(jié)果如何。

　　(2)就診前用過何種抗生素及解痙、化痰藥，劑量、療程、效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個人史、手術(shù)、外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡要病史：女性，64歲。間斷憋氣10天門診就診。有高血壓病病史18年，血壓控制不理想。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：高血壓病，心力衰竭。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因：有無勞累、感染、接觸過過敏原。(1.5分)

　　呼吸困難(憋氣)的特點(diǎn)：持續(xù)時間，與體位、潘動的關(guān)系，加重及緩解的方式，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難。(3分)

　　有無咯血、心悸、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無頭痛、頭暈，有無水腫。(2.5分)

　　大小便、飲食、睡眠、體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史：以前有無類似發(fā)作，有無心臟病、慢性肺病、肝臟疾病、過敏性疾病、血液病、職業(yè)病史，有無高血壓家族史，有無煙酒嗜好。職業(yè)。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：女性，63歲，咳粉紅色泡沫樣痰2h。既往高血壓病病史20年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性左心衰竭。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　血壓水平及治療情況。(1分)

　　有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等誘因。(1分)

　　是否有呼吸困難，如有，呼吸困難與呼吸、體位、活動的關(guān)系。(1分)

　　咳血痰的具體性狀及量。(2分)

　　有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血。(2分)

　　大便、飲食、睡眠、體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及與結(jié)核病病人接觸史，有無下肢靜脈血栓、職業(yè)情況和有無吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：男性，23歲，反復(fù)發(fā)作性喘息2年，再次發(fā)作1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：支氣管哮喘。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，是否接觸過敏原，有無感染等。(2分)

　　呼吸困難情況，是吸氣性還是呼氣性呼吸困難，發(fā)作季節(jié)、發(fā)作規(guī)律和持續(xù)時間，緩解方式。(3分)

　　有無咳嗽、咳痰、咯血、出汗及發(fā)熱等伴隨癥狀。(2分)

　　二便、睡眠、飲食體重變化等情況。(1分)

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　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無藥物過敏史、相關(guān)家族史、吸煙嗜好。(1分)

　　有無肺炎、結(jié)核病、過敏、氣管炎、心臟病等病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：男性，25歲，突發(fā)右胸痛伴呼吸困難2h。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：右側(cè)氣胸。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，外傷、劇烈運(yùn)動、咳嗽、外傷、舉重物等。(2分)

　　呼吸困難持續(xù)時間、發(fā)作情況，加重及緩解因素。(2分)

　　胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間(持續(xù)性或發(fā)作性)是否放射，與呼吸、體位的關(guān)系。(2分)

　　伴隨癥狀，有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗。(1分)

　　飲食、睡眠、二便情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病、心臟病史，煙酒嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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