口腔助理醫(yī)師考試技巧之口腔頜面外科門診病史記錄的要點(diǎn)

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口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無(wú)誤。

撰寫口腔頜面外科門診病史記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

一、門診病案項(xiàng)目要求

姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱及就診日期與診斷。

1.門診病案封面必須逐項(xiàng)填寫。

2.每次應(yīng)診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時(shí)、分）和就診科室，若病人先后就診兩個(gè)以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

3.完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見(jiàn)；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

二、撰寫基本要求

1.主訴：為患者就診要求解決的主要問(wèn)題。字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn)，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度，但對(duì)某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強(qiáng)求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡(jiǎn)單記述。

2.病史：要突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

3.體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽(tīng)診、血壓測(cè)量等，并記錄檢查結(jié)果?；就≡翰∈分械膶？茩z查。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。

5.診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實(shí)的診斷。

6.處理意見(jiàn)：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。①提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議；④其他醫(yī)療性囑咐；⑤病休醫(yī)囑。

7.醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。

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