2022年高級(jí)經(jīng)濟(jì)師《保險(xiǎn)》入門知識(shí)點(diǎn)：保險(xiǎn)理賠

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知識(shí)點(diǎn)：保險(xiǎn)理賠

索賠權(quán)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)人需要認(rèn)真進(jìn)行審查，以確定是否賠償或者給付保險(xiǎn)金，被稱為保險(xiǎn)理賠。保險(xiǎn)理賠的程序包括接受出險(xiǎn)通知、現(xiàn)場(chǎng)勘查取證、進(jìn)行責(zé)任審核和賠償或給付保險(xiǎn)金。其中，責(zé)任審核是關(guān)鍵。

(1) 責(zé)任審核的主要事項(xiàng)。

責(zé)任審核的主要事項(xiàng)包括如下：

①是否存在保險(xiǎn)合同以及保險(xiǎn)合同是否有效。

②提起索賠的人是否為索賠權(quán)人或索賠權(quán)人的代理人。

③是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，有無免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形等。保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍以外的事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。若存在法定或者保險(xiǎn)合同約定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，法定責(zé)任免除有如下八種情形。

a)投保人故意或者因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)。

b)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未履行保險(xiǎn)事故的通知義務(wù)。

c)投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故。若人身保險(xiǎn)合同的投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。但投保人已交足兩年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。其他權(quán)利人按照被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人繼承人的順序確定。

d)被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施。

e)被保險(xiǎn)人自殺。以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起兩年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外。

f)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加，被保險(xiǎn)人或者受讓人未及時(shí)通知保險(xiǎn)人。

g)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)。

h)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。

④是否發(fā)生了保險(xiǎn)事故。未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

⑤是否存在偽造、變?cè)熳C據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的情形。如果保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

⑥保險(xiǎn)合同有無中止或者終止的情形以及索賠權(quán)人或其代理人是否在訴訟時(shí)效期間內(nèi)提起索賠等。

(2)  保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金的期限及違約責(zé)任

①根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，除合同另有約定外，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在 30 日內(nèi)作出核定。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

②保險(xiǎn)人依法作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起 3 日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金的通知書，并說明理由。

③若保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起 60 日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

④若保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。若保險(xiǎn)合同未約定保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金的期限，則保險(xiǎn)人應(yīng)按照法律規(guī)定的期限或者合理的期限內(nèi)履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

(3) 保險(xiǎn)人對(duì)支付有關(guān)費(fèi)用義務(wù)的履行

保險(xiǎn)人應(yīng)支付的有關(guān)費(fèi)用主要包括施救費(fèi)用，查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用和支付訴訟或仲裁費(fèi)用等。

(4) 保險(xiǎn)人對(duì)附隨義務(wù)的履行

①通知義務(wù)。保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金的通知書，并說明理由。

②保密義務(wù)。保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中不得有泄露在業(yè)務(wù)活動(dòng)中知悉的投保人、被保險(xiǎn)人的商業(yè)秘密的行為。

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