2013年國考面試備考指導(dǎo)：公立醫(yī)院如何實現(xiàn)“健康的市場化”
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習(xí)近平總書記在被人們稱為“就職演說”的講話里面說到：“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”。那么，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會這一歷史階段來臨，又進(jìn)入中等收入階段的情況下，實際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰(zhàn)。
從人本立場來看，說到源頭，人的美好生活是和醫(yī)療保障不能夠分開的，而且在這個“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫(yī)療的改進(jìn)”會合乎邏輯地成為“民生的改進(jìn)”之重中之重。同時，還要意識到全民醫(yī)療保障體系的建立以及它的可持續(xù)的高質(zhì)量――這個質(zhì)量還應(yīng)該是處于不斷優(yōu)化提升過程中――這樣一個結(jié)合，所涉及的醫(yī)改問題，是全世界的難題。據(jù)我的了解，現(xiàn)在還找不到一個可以穩(wěn)定地、持續(xù)地得到高度評價的先例。
那么，在中國，怎么樣把這個事情處理好?我調(diào)研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領(lǐng)，談?wù)剬τ凇爸袊鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展中的公立醫(yī)院改革”這個題目的一些考慮。
從現(xiàn)在已經(jīng)推進(jìn)的新醫(yī)改來看，基層的“收支兩條線”的機(jī)制已經(jīng)建立，我們不再展開評價它了。但是，我想比較直率地談一點，這樣的一種機(jī)制恐怕只能適合于基層?！笆罩蓷l線”就是把基層的醫(yī)療單位實際上看作和公檢法一樣或相類似的公權(quán)單位，對它的約束、規(guī)則這方面的控制，由此可能比較容易到位。
但是，它的內(nèi)部激勵機(jī)制卻很難能夠合乎理想。在基層已有了這樣一個制度框架之后，我們今天討論的公立醫(yī)院的改革，則是絕對不可能照搬基層經(jīng)驗的。公立醫(yī)院改革需要更多地考慮在提高民眾對于醫(yī)療保障覆蓋面的滿意度的同時，必須得到一個可持續(xù)的支撐機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高。
那么，內(nèi)在激勵機(jī)制非常重要，它必須是面對公立醫(yī)院這個概念下這些醫(yī)療供給主體怎么改革，實際上還有社會主義市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)程中非公立的主體也必然要進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這些因素，結(jié)合在一起實現(xiàn)良性互動。
我的理解，談公立醫(yī)院改革，實際上就是談?wù)麄€醫(yī)療領(lǐng)域里的這些要提供醫(yī)療服務(wù)的主體的通盤改革。這樣的改革，我認(rèn)為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫(yī)保基礎(chǔ)之上，形成一種全局性健康競爭的機(jī)制，它應(yīng)該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿足社會成員“改善民生”所需要的多樣化的醫(yī)療服務(wù)。
那么，這里我們現(xiàn)在已碰到的問題是什么?是不是可以作為一個我們考慮通盤設(shè)計的切入點?這個通盤設(shè)計千頭萬緒，我無力對它的一些細(xì)節(jié)發(fā)表評論，但是作為研究者的探討性觀點，我感覺現(xiàn)在人們所說的“看病貴”“看病難”問題，認(rèn)識深度還明顯不夠。其實，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對而言的。
比如說“看病貴”，現(xiàn)在大家最不滿意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴;“看病難”是大家都想進(jìn)最高水平的大醫(yī)院得到老師治療，而要得到這種治療太難;等等。我們還需要在更深入的層面揭示問題。我認(rèn)為至少可提出下面這三個較大的問題：
市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創(chuàng)收第一”的問題。
一個是我們已經(jīng)注意到的所謂“過度市場化”的問題。前些年，在創(chuàng)收這方面我們看到了已帶上、或者說已比較嚴(yán)重的唯利是圖色彩的這樣一些行為。在信息不對稱的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如要創(chuàng)收那是很容易的。
我個人就有體驗，比如說我曾經(jīng)去治牙，這個過程中病人是很痛苦的，拖了很長時間。快到春節(jié)了，最后一個步驟――關(guān)鍵性的把牙植好這一步，醫(yī)生表示要拖到春節(jié)以后，他建議(實際上對于我來說，我必須服從)在春節(jié)之前他給我開始其他方面的、我認(rèn)為不太重要的治療，他認(rèn)為應(yīng)該一攬子把我口腔里面的問題都給處理好。
那么，我就想到，我春節(jié)期間自己的生活質(zhì)量要受到嚴(yán)重的影響。實際上我選擇的是什么呢?我了解到別的醫(yī)院可以繼續(xù)把植牙這一步完成，我就脫離開這個醫(yī)院另找別家解決了問題。在這種競爭環(huán)境里的可選擇性，解決了我個人關(guān)心的這樣的一個治牙的問題。
我個人認(rèn)為，我是走了市場競爭渠道，也享受到了它帶來的好處，但是再想一下，如果按照原醫(yī)院的思路，對具體的“供方”來說，創(chuàng)收可以進(jìn)一步地提升，而不少患病人士未必會像我一樣“改換門庭”。我這是一個小例子，說明在市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創(chuàng)收第一”的問題。
“不行，有現(xiàn)金就辦，沒現(xiàn)金就不行，這是制度。”這是過度市場化造成的嗎?我絕不認(rèn)可。
第二，我們還有另外一個重要的問題叫“過度官場化”。中國的傳統(tǒng)體制遺留的很多東西在醫(yī)療領(lǐng)域里邊仍然存在，不能回避。比如說，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院概念之下，仍然有衙門作風(fēng)，它特別講究“我這里有規(guī)定”。我們看到這樣的案例，有人出了車禍需要急救了，這一包血要輸下去，命就可能搶救過來。這時候已經(jīng)是夜間，值班的人告訴傷者親友：“你要先交錢。”
他說：“對不起，我身上沒有現(xiàn)金，現(xiàn)在又沒有銀行能取，我把手表、手機(jī)押在這里，希望你們先把血給傷者輸進(jìn)去?！钡卮鹗牵骸安恍?，有現(xiàn)金就辦，沒現(xiàn)金就不行，這是制度?！?/span>
這是過度市場化造成的嗎?我絕不認(rèn)可。這是衙門作風(fēng)啊。要是市場化的話，他應(yīng)有的反應(yīng)是：“好，反正你有抵押物，明天這個錢就能收進(jìn)來了，我就增加收入了?！笔袌龌∏∈怯袆恿Ω嗟刈鲞@種事。但是，這里碰到的是衙門作風(fēng)，可就是這樣的反應(yīng)了：“我這是有規(guī)定的”――規(guī)定不給現(xiàn)金就不能輸血。
另外，還有一種情況，即醫(yī)療待遇三六九等。等級特權(quán)的問題，是中國現(xiàn)實存在的?，F(xiàn)在仍可見一個人是個什么什么的副部級職務(wù)，但是，后邊有括弧注明：(正部級醫(yī)療待遇)。為什么會這樣?醫(yī)療待遇已經(jīng)成了一種與行政職務(wù)、社會地位相伴隨的特定權(quán)利，在某些情況下還可“自成體系”，如“高配一級”以示不同于一般。
那么，上行下效，中央和省里既然有，市里、縣里都可以有自己規(guī)定的特定醫(yī)療待遇，到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)里也可比照――有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居然還設(shè)立有“高干病房”。人家問：“你這里有什么高干?”回答說：“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)級就沒有高干了?我們這兒靠上的都是高干?！?/span>
諸如此類的問題，我覺得在現(xiàn)實生活里邊，必須意識到它是不符合現(xiàn)代社會發(fā)展方向的，是不符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)資源配置優(yōu)化方向的，但它確實存在，它屬于醫(yī)療領(lǐng)域一種過度的官場化?，F(xiàn)在種種的特別待遇、特別護(hù)理，也往往是以潛規(guī)則的形式、以它自發(fā)生長出來的形式在現(xiàn)實中存在的，植根于行政權(quán)力和“官場文化”的。
它是一種我們現(xiàn)在存在的物質(zhì)條件上升、但是專業(yè)水平?jīng)]有相伴隨上升的一種“非專業(yè)化”問題。
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