2019年初級(jí)注冊(cè)安全工程師《專(zhuān)業(yè)實(shí)務(wù)》考點(diǎn):生產(chǎn)安全事故原因分析

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生產(chǎn)安全事故原因分析：

一、事故的原因分析

對(duì)一起事故的原因分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。事故調(diào)查分析原因時(shí)，主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(gb6442-1986)。

在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。

1、事故直接原因分析(熟練掌握)

在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(gb6442—1986)中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：

(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);

(2)人的不安全行為。

對(duì)不安全狀態(tài)和不安全行為，在《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》 (gb6441—1986)附錄a.6和a.7中有明確規(guī)定。

2、事故間接原因的分析(熟練掌握)

(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。

(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。

(3)勞動(dòng)組織不合理。

(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。

(5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。

(6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力。

(7)其他。

重點(diǎn)掌握：

事故原因分析(或事故直接原因、事故間接原因;或技術(shù)問(wèn)題、管理問(wèn)題)。

例1、某年7月某日12時(shí)左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車(chē)輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運(yùn)員離車(chē)用餐。約20 min后，在烈日的暴曬下，1只200kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。

事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃，最高溫度為38.7℃。

事故發(fā)生時(shí)，車(chē)載10只液氨鋼瓶，其中6只為200kg，4只為50kg。200kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱(chēng)重發(fā)現(xiàn)，有1只200 kg瓶?jī)?nèi)尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿(mǎn)瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施。

氣瓶充裝時(shí)間為事發(fā)前8日，充裝單位沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)的記錄。用戶(hù)單位采購(gòu)資料中沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)記錄，也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)卸液氨操作的相關(guān)記錄，無(wú)法真實(shí)反映卸液氨瓶號(hào)、卸液氨前后壓力變化、儲(chǔ)槽液位記錄等。

滿(mǎn)液氣瓶于事發(fā)日9時(shí)30分左右到達(dá)用戶(hù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，卸氨后約 11時(shí)15分離開(kāi)。卸第一瓶液氨用了20min;卸第二瓶時(shí)由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問(wèn)題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時(shí)10多分鐘，然后用了近1h卸液，期間操作人員曾對(duì)液氨管路系統(tǒng)的閥門(mén)進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶(hù)無(wú)卸液計(jì)量設(shè)施，儲(chǔ)槽液位計(jì)模糊不清，難以正確確定液位，且沒(méi)有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。

在對(duì)鋼瓶表面除漆后，未見(jiàn)氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印，最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。

破口呈塑性斷裂，斷口上未見(jiàn)明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長(zhǎng)約710mm，寬約50mm，距下焊縫約410mm。破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線(xiàn)處，斷口處測(cè)得的最小壁厚為3.1mm，筒體周長(zhǎng)約1978mm，破口最大處筒體周長(zhǎng)約2030mm。

事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐蝕，尤其是近焊縫處。對(duì)事故瓶筒體進(jìn)行測(cè)厚、金相、磁粉、射線(xiàn)、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。

問(wèn)題：1.請(qǐng)分析事故原因。

參考答案：1)直接原因

(1)氣瓶?jī)?nèi)存在殘余液氨;(2)液氨鋼瓶超期使用，表面腐蝕嚴(yán)重;(3)沒(méi)有遮陽(yáng)措施。

2)間接原因

(1)充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒(méi)有瓶號(hào)及操作等相關(guān)記錄;

(2)用戶(hù)單位沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程;

(3)對(duì)駕駛員和押運(yùn)員教育培訓(xùn)不到位;

(4)有關(guān)部門(mén)對(duì)氣瓶充裝企業(yè)的資質(zhì)及充裝人員的培訓(xùn)與監(jiān)督管理不到位。

2.為避免同類(lèi)事故的發(fā)生，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施。

參考答案：1)技術(shù)措施(1)更換符合要求的鋼瓶。(2)配備遮陽(yáng)措施。

2)管理措施(1)充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理。 (2)用戶(hù)單位對(duì)卸液工作必須高度重視，嚴(yán)格管理。 (3)運(yùn)輸單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定運(yùn)輸，對(duì)運(yùn)輸和作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育。 (4)有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。(5)有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)氣瓶的維護(hù)保養(yǎng)和報(bào)廢處理情況的檢查。(6)有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)氣瓶充裝人員的監(jiān)管工作。

例2、2011年8月5日，g煉油企業(yè)污水車(chē)間要將污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。污水車(chē)間主任甲在安排抽水作業(yè)時(shí)，因抽水用潛水泵要臨時(shí)用電，于是聯(lián)系電工班派電工到污水提升泵房拉臨時(shí)電纜，并按要求申辦了臨時(shí)用電許可。

5日15時(shí)，電工班安排2名電工到污水提升泵房為潛水泵接電，污水車(chē)間在未對(duì)作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、未制定具體作業(yè)方案的情況下，安排乙、丙、丁、戊將2臺(tái)潛水泵下到隔油池內(nèi)，并啟動(dòng)潛水泵開(kāi)始抽水。

6日9時(shí)，乙、丙、丁、戊繼續(xù)進(jìn)行抽水作業(yè)。10時(shí)，污水車(chē)間主任甲到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)使用刀閘式開(kāi)關(guān)和明接線(xiàn)，但未向乙、丙、丁、戊指出現(xiàn)場(chǎng)用電存在的安全隱患，只要求大家注意安全后就離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)20分，乙等發(fā)現(xiàn)2臺(tái)潛水泵出水管不出水，遂拉下了刀閘式開(kāi)關(guān)去吃午飯。

6日13時(shí)，當(dāng)?shù)貧鉁剡_(dá)到35℃，乙等吃完飯后，到抽水作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備繼續(xù)進(jìn)行抽水作業(yè)，乙合上潛水泵的刀閘式開(kāi)關(guān)后，發(fā)現(xiàn)潛水泵還是不工作，于是提拉電纜，將潛水泵從隔油池中往上提，由于電纜受力，且未拉下刀閘式開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致電纜與潛水泵連接線(xiàn)松動(dòng)脫落，形成電火花，引爆隔油池中的混合氣體，爆炸引起大火，消防隊(duì)接警后趕到后將大火撲滅。該起事故，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的乙、丙、丁、戊當(dāng)場(chǎng)死亡，污水提升泵房嚴(yán)重?fù)p毀。

問(wèn)題：分析該起事故的成因并提出預(yù)防措施。

答：1)直接原因：乙提拉電纜，將潛水泵從隔離油池中往上提，導(dǎo)致形成電火花;未使用防爆潛水泵。

2)間接原因：規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程不完善;安全教育培訓(xùn)不夠;安全檢查和整改落實(shí)制度不完善。

3)預(yù)防措施：①使用防爆潛水泵。 ②嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕違章作業(yè)。 ③加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)提高工作技術(shù)水平和安全意識(shí)。 ④制定相應(yīng)作業(yè)方案和事故應(yīng)急預(yù)案。⑤有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管。

例3、c建筑工程公司原有從業(yè)人員650人，為減員增效，2009年3月份將從業(yè)人員裁減到350人，質(zhì)量部、安全部合并為質(zhì)安部，原安全部的8名專(zhuān)職安全管理人員轉(zhuǎn)入下屬二級(jí)單位，原安全部的職責(zé)轉(zhuǎn)入質(zhì)安部，具體工作由2人承擔(dān)。

2010年5月，c公司獲得某住宅樓工程的承建合同，中標(biāo)后轉(zhuǎn)包給長(zhǎng)期掛靠的包工頭甲某，從中收取管理費(fèi)。2010年5月，甲找c公司負(fù)責(zé)人借用吊車(chē)吊運(yùn)一臺(tái)800kg-m的塔式起重機(jī)組件，并借用了“a”類(lèi)汽車(chē)駕駛執(zhí)照的員工乙和丙。

2010年11月7日中午，乙把額定起重8t的汽車(chē)式起重機(jī)開(kāi)到工地，丙用汽車(chē)將塔式起重機(jī)塔身組件運(yùn)至工地，乙駕駛汽車(chē)式起重機(jī)開(kāi)始作業(yè)，c公司機(jī)電隊(duì)和運(yùn)輸隊(duì)7名員工開(kāi)始組裝塔身。當(dāng)日18時(shí)，因吊車(chē)油料用完且天黑無(wú)照明，丙要求下班，甲不同意。甲找來(lái)汽油后，繼續(xù)組裝。20時(shí)，發(fā)現(xiàn)塔吊的塔身首位倒置，無(wú)法與塔基對(duì)接。隨后，甲找來(lái)3名臨時(shí)工，用鋼繩綁定、人拉鋼繩的方法扭轉(zhuǎn)塔身，轉(zhuǎn)動(dòng)中塔身傾斜倒向地面，作業(yè)人員躲避不及，造成3人死亡、4人重傷。

問(wèn)題：分析本次事故暴露出的現(xiàn)場(chǎng)安全管理問(wèn)題。

答：(1)沒(méi)有設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。

(2)起重機(jī)械的安裝和拆卸應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān)

(3)沒(méi)有制定具有針對(duì)性的安全措施

(4)在作業(yè)環(huán)境不良的條件下違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)

(5)臨時(shí)工未經(jīng)培訓(xùn)上崗，特種專(zhuān)業(yè)人員未持證上崗

(6)相關(guān)方管理混亂，存在著非法分包、轉(zhuǎn)包的現(xiàn)象

例4、2008年，g淀粉公司雇傭臨時(shí)人員把倉(cāng)庫(kù)改造成第三生產(chǎn)車(chē)間。該車(chē)間為長(zhǎng)80m、寬50m、高15m的桁架型磚混結(jié)構(gòu)建筑，分成打包間和產(chǎn)品暫存間。打包間用7m高磚墻與暫存間分隔。打包間內(nèi)有打包機(jī)8臺(tái)、振動(dòng)篩8臺(tái)。振動(dòng)篩安裝在6m高的二層鋼制平臺(tái)上，振動(dòng)篩內(nèi)篩子采用木質(zhì)框架，篩子四角與振動(dòng)篩用鐵質(zhì)螺栓連接。振動(dòng)篩開(kāi)關(guān)和電機(jī)為防爆電器設(shè)備。

2010年3月10日10時(shí)30分，當(dāng)班班長(zhǎng)甲發(fā)現(xiàn)4號(hào)打包機(jī)故障，二層鋼制平臺(tái)滯留了大量淀粉，正散落到打包間地面。甲關(guān)停4號(hào)打包機(jī)，并向車(chē)間主任報(bào)告。

14時(shí)，甲帶領(lǐng)10名工人到二層鋼制平臺(tái)清理淀粉。一部分工人使用掃把、鐵鍬等工具清理平臺(tái)上的淀粉，裝包后，通過(guò)樓梯把成包淀粉滾落到打包間地面，或從二層平臺(tái)直接將淀粉包扔到打包間地面。另一部分工人用鐵制扳手卸下篩子，用鐵棍敲打清理篩子上的淀粉。

當(dāng)清理工作進(jìn)行到15時(shí)10分時(shí)，突然發(fā)生燃爆，而后發(fā)生多次爆炸，打包間一片火海，第三生產(chǎn)車(chē)間廠(chǎng)房的四面墻體全部倒塌。事發(fā)時(shí)，打包間和暫存間分別有作業(yè)人員19人和79人。事故導(dǎo)致18人死亡、7人重傷、38人輕傷。 事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣⒓闯闪F(xiàn)場(chǎng)救援指揮部。搜救人員多次進(jìn)入車(chē)間內(nèi)搜救，利用切割器、生命探測(cè)儀、液壓頂桿、起重氣墊等裝備進(jìn)行救援，并在廠(chǎng)房周邊同時(shí)用消防水槍滅火降溫，防止再次燃爆。

問(wèn)題：分析該起事故的直接原因和間接原因。

答：1)該起事故的直接原因(1)工人在清理淀粉時(shí)有揚(yáng)塵的行為，使打包間空中淀粉含量達(dá)到爆炸極限范圍;(1)大量使用鐵質(zhì)工具，摩擦產(chǎn)生火花。

2)該起事故的間接原因(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，如用鐵質(zhì)工具清理淀粉等;(2)職工教育培訓(xùn)不夠，如不知道清理淀粉時(shí)應(yīng)防止揚(yáng)塵等;(3)安全操作規(guī)程不健全，在清理淀粉時(shí)不講操作方法。

例5、一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車(chē)間，王某和曾某操作攪拌機(jī)，另有3 人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約8 時(shí)30 分，曾某有事離開(kāi)，由王某單獨(dú)操作。8 時(shí)50分，王某見(jiàn)攪拌機(jī)不能正常將煤料送上運(yùn)輸皮帶，便站在攪拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過(guò)程中，攪拌機(jī)一對(duì)離地約80cm、直徑約15cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7m 遠(yuǎn)的3個(gè)撿煤工人，竟無(wú)一人看見(jiàn)。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。

據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機(jī)投人運(yùn)行10多年來(lái)其齒輪一直沒(méi)有安裝防護(hù)罩。在運(yùn)行過(guò)程中，多次將上機(jī)操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護(hù)罩。但對(duì)于右臂僅存10cm 的王某來(lái)說(shuō)，一條手臂換了一個(gè)安全防護(hù)罩，代價(jià)太大了。

在機(jī)械傳動(dòng)裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動(dòng)中，齒輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險(xiǎn)點(diǎn)，工人的手或身體其他部位極易被卷人而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導(dǎo)致右肘以下粉碎。

問(wèn)題：試分析造成該事故的原因。

參考答案：1)直接原因

( 1 )王某忽視安全，憑以往經(jīng)驗(yàn)做事，其站在攪拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處，屬違章操作;

( 2 )齒輪部位沒(méi)有安裝安全防護(hù)裝置。

2)間接原因

( 1 )企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全，安全投人沒(méi)得到保證;

( 2 )教育培訓(xùn)不夠，工人缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí);

(3)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全;

(4)安全監(jiān)護(hù)、安全檢查制度不完善。

二、事故的致因理論

即事故成因理論，探索事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，研究事故始末過(guò)程，揭示事故本質(zhì)的理論。

1、事故因果連鎖論

​1)遺傳及社會(huì)環(huán)境

2)人的缺點(diǎn)

3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

4)事故

5)傷害

2.能量意外釋放論

人類(lèi)利用各種形式能量同時(shí)，如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，發(fā)生意外釋放或逸出，從而發(fā)生事故。

生產(chǎn)、生活活動(dòng)中經(jīng)常遇到各種形式的能量，如：機(jī)械能、熱能、電能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損壞。

能量逆流于人體造成的傷害分兩類(lèi)：

① 第一類(lèi)傷害：由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的;

② 第二類(lèi)傷害：由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。

例1、某廠(chǎng)進(jìn)行職工安全教育，由主管安全生產(chǎn)的廠(chǎng)長(zhǎng)甲為大家系統(tǒng)講解了我國(guó)安全管理方針以及安全生產(chǎn)管理的原理與原則、事故致因理論、事故預(yù)防原理與基本原則等。甲講，所謂系統(tǒng)是由相互作用和相互依賴(lài)的若干部分組成的有機(jī)整體。甲進(jìn)一步說(shuō)，所謂能量意外釋放理論，是“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”，能量逆流作用于人體造成傷害可分為兩類(lèi)：第一類(lèi)傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的;第二類(lèi)傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的。在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生造成人員傷亡事故的傷害及傷害的嚴(yán)重程度取決于能量大小、能量集中程度、接觸能量的人體部位、接觸能量時(shí)間長(zhǎng)短和頻率以及能量的種類(lèi)。

問(wèn)題：按能量意外釋放理論，下列說(shuō)法正確的有( )

a.中毒屬于第一類(lèi)傷害

b.中毒屬于第二類(lèi)傷害

c.在其他條件不變時(shí)，能量作用于人體的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)人體的傷害越嚴(yán)重

d.在其他條件不變時(shí)，能量作用于人體的時(shí)間越短，對(duì)人體的傷害越嚴(yán)重

正確答案：bc

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